Сегодня Понедельник, 24 Апреля

Информационно-аналитическая справка о состоянии защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС Ростовской области 9 месяцев 2016 года

По материалам отчетной формы № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования за январь-сентябрь 2016 года» проведен анализ данных за 9 месяцев 2016 года. 

В целом в ТФОМС Ростовской области (далее – ТФОМС), его филиалы и в страховые медицинские организации за 9 месяцев 2016 года поступило 333 519 обращений граждан, что в 1,2 раз меньше, чем в 2015 году (404 359 обращений).

Из общего количества обращений за 9 месяцев 2016 года в СМО поступило 313 379 обращения (93,7 %).

Устные обращения составили 92 129 (27,6 %), из них в СМО – 72 171; письменные – 241 390 (72,4 %), из них в СМО – 241 208;

– консультации по вопросам ОМС за 9 месяцев 2016 года составили 92 711 (27,8 %), из них в СМО – 72 620 (за соответствующий период 2015 года – 59 712 (14,8 %), в СМО – 38 954). Основными причинами, по которым были даны консультации, являются: обеспечение полисами ОМС – 49 923 (53,8 %); организация работы МО – 8 582 (9,3 %); о выборе или замене СМО – 6 720 (7,2 %); о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи – 3 559 (3,8 %); о выборе МО в сфере ОМС и выборе врача – (6,0 %);

– заявления (не связанные с нарушением прав граждан) составили 240 268 или 72,0 % от общего количества обращений (за соответствующий период 2015 года 344 290 – или 85,1 % обращений), в том числе о выборе и замене СМО – 167 900 (69,9 %) (в 2015 году – 265 249 или 77,0 %);

– предложения по вопросам ОМС составили 13 (0,003 %).

Кроме того, зафиксировано 33 294 обращения по телефонам «горячей линии» СМО и ТФОМС, количество обращений по сети «Интернет» – 426.

Количество жалоб, поступивших в ТФОМС и СМО за 9 месяцев 2016 года, составило 527 (0,2 % от общего числа обращений), что в 1,7 раза больше, чем за соответствующий период 2015 года – 312 жалоб (0,07 % от общего числа обращений). Из них: по СМО – 511, по ТФОМС – 16.

Обоснованными было признано 226 жалоб (42,9 % от общего числа жалоб), что в 2,5 раза больше, чем в 2015 году - 92 обоснованные жалобы (29,5 % от общего числа жалоб). Обоснованные жалобы: по СМО – 224, по ТФОМС – 2.

Структура основных причин обоснованных жалоб граждан.

табл. 1

Причина

9 мес. 2016г. (%)

9 мес. 2015г (%)

Организация работы МО

6,5 %

41,6 %

Лекарственное обеспечение при оказании МП

14,1 %

3,1 %

Отказ в медицинской помощи по программам ОМС

3,3 %

3,5 %

Качество медицинской помощи

52,2 %

31,9 %

Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС

16,3 %

8,4 %

Этика и деонтология медицинских работников

2,2 %

-

Прочие причины

5,4 %

11,5 %

За 9 месяцев 2016 года в СМО рассмотрены в досудебном порядке 224 обоснованные жалобы (за 9 месяцев 2015 года – 87 жалоб), из них с материальным возмещением – 9 случаев на сумму 49 392,0 руб. (за соответствующий период 2015 года – 8 случаев на сумму 25 599,0 руб.).

В судебном порядке за 9 месяцев 2016 года рассмотрено 6 исков (4 из них поданы застрахованными, 1 – представителями застрахованных, 1 - СМО). Из них удовлетворено 3 иска (поданных представителем застрахованного и застрахованным) с общей суммой возмещения 265 000 руб. За соответствующий период 2015 года – рассмотрено 8 исков (1 из них подан – СМО, 1 - застрахованным, 5 – представителями застрахованного, 1 - прокуратурой). Из них удовлетворены 3 иска (поданных представителем застрахованного и прокуратурой) с общей суммой возмещения 739 791,0 руб.

На 10 % снизился объем плановых медико–экономических экспертиз (экспертных случаев), выполненных страховыми медицинскими организациями: с 290 972 за 9 месяцев 2015 года до 268 254 за соответствующий период 2016 года.

Объемы плановых медико–экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов, выполненные за 9 месяцев 2016 года страховыми медицинскими организациями области, отдельно по СМО и по видам медицинской помощи представлены в таб.2.

табл.2

 

 

Объем МЭЭ от числа принятых к оплате счетов

Амбулаторно-поликлиническая МП

Стационарная МП

Стационаро-замещающая МП

СМП

СМО всего:

1,2

9,9

9,7

3,6

АльфаСтрахование

1,2

9,9

10,4

3,8

МАКС-М

1,0

11,0

8,9

3,6

Панацея

1,7

10,5

8,9

3,2

РГС_Ростов-Медицина

1,2

9,8

12,6

4,6

СОГАЗ-Мед

1,4

12,5

11,7

3,5

МАКСИМУС

1,4

1,2

9,3

5,9

Таким образом, установленный Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230 (в ред. Приказа ФОМС от 16.08.2011г. № 144, с изменениями и дополнениями), Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2015г., объем медико-экономических экспертиз по итогам 9 месяцев 2016 года выполнен всеми страховыми медицинскими организациями по всем видам медицинской помощи (с превышением установленных нормативов). В среднем по СМО превышение объема МЭЭ составило: по амбулаторно-поликлинической помощи – в 1,5 раза, по стационарной медицинской помощи – в 1,2 раза, по стационаро-замещающей медицинской помощи – в 1,2 раза, по скорой медицинской помощи – в 1,2 раза.

При этом выявляемость дефектов при медико-экономической экспертизе (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) в среднем по СМО уменьшилась с 24,2 % за 9 месяцев 2015 года до 14,8 % за 9 месяцев 2016 года. Данные по выявляемости нарушений при медико-экономической экспертизе отдельно по СМО представлена в таб.3.

таб.3

Наименование СМО

 

% выявления дефектов от случаев при МЭЭ

9 мес. 2015

9 мес. 2016

АльфаСтрахование

33,7

16,8

СОГАЗ-Мед

19,9

17,6

МАКС-М

15,2

10,0

Панацея

37,8

40,6

РГС-Ростов-Медицина

20,2

5,9

МАКСИМУС

7,8

6,7

В среднем по СМО РО:

24,2

14,8

Количество плановых экспертиз качества медицинской помощи (экспертных случаев), проведенных СМО за 9 месяцев 2016 года составило 296 150 (на 10 % больше, чем за соответствующий период 2015 года – 291 799), количество экспертных случаев на 100 застрахованных в среднем по СМО увеличилось с 7,2 до 7,5. При этом данные отдельно по СМО существенно разнятся (табл.4):

таб.4

Наименование СМО

 

Кол-во экспертиз качества МП на 100 застрахованных

9 мес. 2015

9 мес. 2016

АльфаСтрахование-ОМС

5,5

7,0

СОГАЗ-Мед

8,3

9,9

МАКС-М

4,0

4,9

Панацея

11,1

10,8

РГС-Ростов-Медицина

6,3

6,8

МАКСИМУС

22,0

8,6

В среднем по СМО РО:

7,2

7,5

Нормативы по объемам экспертиз качества медицинской помощи установленные Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230 (в ред. Приказа ФОМС от 16.08.2011г. № 144, с изменениями и дополнениями), Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2015г., по итогам 9 месяцев 2016 года по всем видам медицинской помощи выполнены всеми СМО.

Обращает внимание превышение объема ЭКМП всеми страховыми медицинскими организациями (особенно - ООО МСК «МАКСИМУС», ООО МСО «Панацея»): в среднем по СМО - по амбулаторно-поликлинической помощи – в 1,6 раза, по стационарной медицинской помощи – в 2,4 раза, по стационарзамещающей медицинской помощи – в 3,0 раза, по скорой медицинской помощи – в 2,5 раза.

Объемы ЭКМП отдельно по СМО и видам медицинской помощи представлены в таб. 5.

таб.5

 

Объем ЭКМП от числа принятых к оплате законченных случаев

 

Амб.-пол. МП

Стац. МП

Стац.зам. МП

СМП

Всего в среднем по СМО РО:

1,3

11,9

9,0

3,7

РГС-Ростов-Медицина

1,2

11,0

12,8

4,2

АльфаСтрахование

1,2

15,4

6,3

2,6

СОГАЗ-Мед

1,6

19,1

10,5

4,5

МАКС-М

0,9

8,0

5,1

2,7

Панацея

2,2

15,4

14,1

6,0

МАКСИМУС

3,0

30,2

25,3

0,9

При этом выявляемость дефектов (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) при ЭКМП в среднем по СМО несколько увеличилась до 28,3 % (за 9 месяцев 2015 года – 28,0 %). Данные раздельно по СМО представлены в табл.6.

таб.6

Наименование СМО

 

% выявления дефектов от случаев при ЭКМП

9 мес. 2015

9 мес. 2016

АльфаСтрахование

25,4

27,5

СОГАЗ-Мед

20,6

17,7

МАКС-М

27,1

22,9

Панацея

30,6

37,2

РГС-Ростов-Медицина

32,1

28,9

МАКСИМУС

24,3

17,1

Итого:

28,0

28,3

Удельный вес дефектных случаев по основным видам нарушений, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи за 9 месяцев 2016 года, в среднем и отдельно по СМО представлен в таблице 7.

 таб.7

 

Дефекты оформления мед. документации (% от общего кол-ва экспертиз)

Нарушения при оказании мед. помощи (% от общего кол-ва экспертиз)

Нарушения информированности застрахованных лиц (% от общего кол-ва экспертиз) 

9 мес. 2015

9 мес. 2016

9 мес. 2015

9 мес. 2016

9 мес. 2015

9 мес. 2016

СМО всего:

10,6

11,2

16,7

16,2

0,4

0,2

АльфаСтрахование

6,5

7,4

16,1

17,1

0

0

МАКС-М

5,0

4,8

21,8

16,3

0

0

Панацея

13,7

17,2

15,9

19,9

0,6

0,1

РГС_Ростов-Медицина

13,1

12,5

 

18,3

15,8

0,6

0,6

СОГАЗ-Мед

9,2

7,8

11,4

9,6

0

0,3

МАКСИМУС

9,3

8,7

14,9

8,4

0,2

0,01

Данные по выявляемости нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов качества медицинской помощи) на 100 застрахованных и доля дефектов качества медицинской помощи в структуре выявленных СМО при ЭКМП нарушений представлены в таблице 8.

таб.8

Наименование СМО

 

Показатель нарушений при оказании мед. помощи на 100 застрахованных

Нарушения при оказании мед. помощи от выявленных нарушений (%)

9 мес.2015г.

9 мес.2016г.

9 мес.2015г.

9 мес.2016г.

СМО всего:

1,2

1,2

59,6

57,2

АльфаСтрахование

0,9

1,2

63,2

62,0

МАКС-М

0,9

0,8

80,6

70,9

Панацея

1,8

2,1

52,0

53,4

РГС-Ростов-Медицина

1,2

1,1

57,1

54,8

СОГАЗ-Мед

0,9

1,0

55,5

54,4

МАКСИМУС

3,3

0,7

61,1

49,0

В целом по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС страховыми медицинскими организациями и ТФОМС за 9 месяцев 2016 года всего удержано 284 766 528,7 руб. (за 9 месяцев 2015 года – 303 844 046,4 руб.), в том числе СМО – 222 871 993,3 руб. (за 9 месяцев 2015 года – 256 953 713,9 руб.). Из них - сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) необоснованно предъявленных к оплате счетов составила 264 718 091,3 руб., в том числе СМО – 202 823 555,9 руб. Сумма средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за 9 месяцев 2016 года всего:20 048 437,4 руб. (штрафные санкции наложены СМО).

Уменьшение оплаты по результатам медико–экономической экспертизы, проведенной СМО, составило 45 718 054,0 руб. (за 9 месяцев 2015 года – 45 098 158,8 руб.), суммы штрафов, уплаченных медицинскими организациями по результатам МЭЭ – 13 799 056,7 руб. (за 9 месяцев 2015 года – 25 364 656,1 руб.).

Уменьшение оплаты по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной СМО за 9 месяцев 2016 года – 69 427 566,7 руб. (за соответствующий период 2015 года – 78 076 901,2 руб.), суммы штрафов, уплаченных медицинскими организациями по результатам ЭКМП – 6 249 380,7 руб. (за 9 месяцев 2015 года – 10 411 850,4 руб.).

За 9 месяцев 2016 года СМО использовано удержанных средств, поступивших по результатам контроля на сумму 139 120 609,3 руб. (за 9 месяцев 2015 года – 256 879 638,0 руб.). Из них направлено на оплату медицинской помощи 114 624 413,4 руб. (в 2015 году – 202 323 824,9 руб.).

На формирование собственных средств из средств, поступивших по результатам контроля, СМО за 9 месяцев 2016 года направлено 24 496 195,9 руб. (за 9 месяцев 2015 года – 54 555 813,1 руб.), в том числе на организацию и проведение контроля (оплату труда экспертов КМП, не являющихся сотрудниками СМО и обучение специалистов) – 6 597 233,0 руб. (за 9 месяцев 2015 года – 6 511 560,8 руб.).

Число штатных специалистов ТФОМС и СМО, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц за 9 месяцев 2016 года, составило 472 человека (в том числе в СМО – 356). Из числа штатных специалистов в организации и проведении МЭК, МЭЭ и ЭКМП участвовало 101 человека (из них 77 – сотрудники СМО).

На договорной основе к проведению МЭК, МЭЭ и ЭКМП СМО за 9 месяцев 2016 года привлекалось 136 человек (из них: специалисты – эксперты - 2 человека, эксперты качества медицинской помощи из территориального реестра – 124 человека, эксперты качества медицинской помощи из единого реестра – не привлекались).

За 9 месяцев 2016 года количество граждан, опрошенных страховыми медицинскими организациями в рамках социологических исследований, составило 60 141 человек (за 9 месяцев 2015 года – 87 286 человек).

Результаты социологических опросов, проведенных СМО за 9 месяцев 2016 года представлены в таб.9.

таб.9

 

 

 

Результаты социологического опроса

 

№ стр.

 

 

 

Опрошенные по Ростовской области

Всего опрошено (чел.)

 

Удовлетворены качеством мед. помощи

Не удовлетворены качеством медицинской

Помощи

Больше удовлетворены,

чем

неудовлетворенны

 

 

 

Удовлетворены не в полной мере

 

Затруднились ответ

ить

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

Всего

1

60141

30576 (50,8 %)

6917 (11,5 %)

10306 (17,1 %)

6492 (10,8 %)

5850 (9,7 %)

При получении стационарной медицинской помощи

2

16180

9584 (59,2 %)

1911 (11,8 %)

2152 (13,3 %)

1377 (8,5 %)

1156 (7,1 %)

 При получении стационарозамещающей медицинской помощи

3

4516

2450 (54,3 %)

457 (10,1 %)

804 (17,8 %)

409 (9,1 %)

396(8,8 %)

 При получении амбулаторно-поликлинической помощи

4

33141

15155 (45,7 %)

3877 (11,7 %)

6430 (19,4 %)

4160 (12,6 %)

3519 (10,6 %)

При получении скорой медицинской помощи вне медицинской организации

5

6304

3387 (53,7 %)

672 (10,7 %)

920 (14,6 %)

546 (8,7 %)

779 (12,4 %)

 

Из приведенных данных видно, что наибольшая неудовлетворенность граждан отмечается при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (11,7 %) и стационарной медицинской помощи (11,8 %).

За 9 месяцев 2016 года в рамках индивидуального информирования граждан СМО были выпущены информационные материалы общим тиражом 2 356 688, что в 1,6 раза больше соответствующего периода 2015 года (1 047 080), из них: изготовление памяток для застрахованных – 349 325, брошюр – 170 022, листовок – 133 607, и других информационных материалов – 1 703 734.

В рамках публичного информирования страховыми медицинскими организациями за 9 месяцев 2016 года опубликовано 28 статей в периодических изданиях (за соответствующий период 2015 года – 31), проведено 300 выступления на радио (за 9 месяцев 2015 года – 94), 3 266 выступлений в коллективах застрахованных (за 9 месяцев 2015 года – 1 684) и 849 – в коллективах медицинских работников (за 9 месяцев 2015 года – 568), оформлено или обновлено стендов – 510, имеется 6 интернет - ресурсов.

Количество медицинских организаций, в которых осуществляется прием граждан представителями ТФОМС и (или) СМО на конец отчетного периода составило 184. При этом количество представителей ТФОМС составило 83 человека, количество представителей СМО – 54.

Выводы о состоянии защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в Ростовской области за январь-сентябрь 2016 года.

1. В отчетном периоде отмечено снижение числа обращений в 1,2 раза по сравнению с 9 месяцами 2015 года, преимущественно за счет заявлений граждан о выборе и замене СМО. 

2. Абсолютное число жалоб граждан, поступивших в ТФОМС и СМО увеличилось в 1,7 раза по сравнению с аналогичным периодом 2015 года, абсолютное число обоснованных жалоб также увеличилось в 2,5 раза. Наиболее частыми причинами обоснованных жалоб граждан явились: качество медицинской помощи - 52,2 %, взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС – 16,3 %.

3. Объем медико-экономических экспертиз, установленный Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230 (в ред. Приказа ФОМС от 16.08.2011г. № 144, с изменениями и дополнениями), Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2015г., по итогам 9 месяцев 2016 года выполнен всеми страховыми медицинскими организациями по всем видам медицинской помощи (с превышением установленных нормативов). В среднем по СМО превышение объема МЭЭ составило: по амбулаторно-поликлинической помощи – в 1,5 раза, по стационарной медицинской помощи – в 1,2 раза, по стационаро-замещающей медицинской помощи – в 1,2 раза, по скорой медицинской помощи – в 1,2 раза.

При этом выявляемость дефектов при медико-экономической экспертизе (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) в среднем по СМО уменьшилась с 24,2 % за 9 месяцев 2015 года до 14,8 % за 9 месяцев 2016 года.

4. Нормативы по объемам экспертиз качества медицинской помощи установленные Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230 (в ред. Приказа ФОМС от 16.08.2011г. № 144, с изменениями и дополнениями), Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2015г., по итогам 9 месяцев 2016 года по всем видам медицинской помощи выполнены всеми СМО с превышение объемов ЭКМП (особенно - ООО МСК «МАКСИМУС», ООО МСО «Панацея»): в среднем по СМО - по амбулаторно-поликлинической помощи – в 1,6 раза, по стационарной медицинской помощи – в 2,4 раза, по стационарзамещающей медицинской помощи – в 3,0 раза, по скорой медицинской помощи – в 2,5 раза.

При этом выявляемость дефектов (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) при ЭКМП в среднем по СМО несколько увеличилась до 28,3 % (за 9 месяцев 2015 года – 28,0 %). Отмечается снижение (на 10 %) количества выявленных нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов качества медицинской помощи) в среднем по СМО РО по сравнению с аналогичным периодом 2015 года - с 16,7 % до 16,2 %. Их доля среди всех выявленных нарушений при оказании медицинской помощи в среднем по СМО составила 57,2 % (за соответствующий период 2015 года – 59,6 %).

6. В рамках социологических опросов об удовлетворенности объемом, доступностью и качеством медицинской помощи СМО Ростовской области за 9 месяцев 2016 года было опрошено 60 141 застрахованный.

По результатам опросов: 50,8 % граждан удовлетворены оказанной им медицинской помощью, 11,5 % – не удовлетворены; 17,1 % – больше удовлетворены, чем не удовлетворены; 10,8 % граждан удовлетворены не в полной мере; 9,7 % граждан затруднились ответить. Наибольшая неудовлетворенность граждан отмечается при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (11,7 %), стационарной медицинской помощи (11,8 %); что аналогично в сравнении с 9 месяцами 2015 года, где также наименьшая удовлетворенность граждан отмечалась при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (13,5 %) и стационарной медицинской помощи (12,2 %).

7. По сравнению с соответствующим периодом 2015 года, по итогам 9 месяцев 2016 года обращает внимание увеличение в 1,6 раза выпуска информационных материалов в рамках индивидуального информирования граждан (памяток, брошюр, листовок, других информационных материалов. В рамках публичного информирования граждан увеличилось количество выступлений на радио, в коллективах застрахованных и медицинских работников.

344000, г. Ростов-на-Дону,ул. Варфоломеева, 261/81
(863) 234-90-22, 232-94-39
(863) 232–25-84, 297-27-40
rofoms@aaanet.ru

Консультации по вопросам:

  • получения медицинской помощи: (800) 333-222-0
  • выдачи и обмена полисов ОМС: (800) 333-222-0