Сегодня Среда, 20 Сентября 2017

Информационно-аналитическая справка о состоянии защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС Ростовской области 6 месяцев 2017 года

По материалам отчетной формы № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»   за  январь-июнь 2017 года» проведен анализ данных за 6 месяцев 2017 года.

В целом в ТФОМС Ростовской области (далее – ТФОМС), его филиалы и  в страховые медицинские организации  за 6 месяцев 2017 года поступило  220 214 обращений  граждан, что на 10 % меньше, чем в аналогичном периоде 2016 года (225 568 обращений).

Из общего количества обращений за 6 месяцев 2017 года в СМО поступило 205 780 обращений (93,4 %).

Устные обращения составили 49 723 (22,6 %), из них в СМО – 35 441; письменные – 170 491 (77,4 %), из них в СМО – 170 339;

табл. 1 Структура основных причин устных консультаций граждан.

Причина

6 мес. 2017г.

(%)

6 мес. 2016г

(%)

Обеспечение полисами ОМС

41 %

55,2 %

О видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС

18,7 %

9,9 %

Организация работы МО

8,4 %

10,0 %

О выборе и замене СМО

8,6 %

6,3 %

О лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи

3,3 %

4,0 %

О выборе врача

2,6 %

2,7 %

Другие

9,5 %

4,4 %

Заявления (не связанные с нарушением прав граждан) составили        169 771  или  77,1 %  от  общего  количества   обращений  (за аналогичный период  2016 года  153 846 или 68,2 % обращений), в том числе о выборе и замене СМО – 110 226 (50,1 %), (в 2016 году – 107 328 или 69,7 %);

Предложения по вопросам ОМС составили  2 (0,001 %).

Из общего количества - 20 145 обращений поступило по телефону Контакт-центра («горячей линии»), количество обращений по сети «Интернет»  – 427.

Количество жалоб, поступивших в ТФОМС  и  СМО за 6 месяцев 2017 года, составило 333 (0,2 % от общего числа обращений), что в 1,2 раза меньше, чем в аналогичном периоде 2016 года – 397 жалоб (0,2 %  от общего числа обращений). Из них: в СМО – 307, в ТФОМС – 26.

Обоснованными   было   признано   97 жалоб  (29,1 %  от общего числа жалоб), что в 2,0  раза ниже, чем в  аналогичном периоде 2016 года - 190 обоснованных жалоб  (47,9% от общего количества жалоб). Все обоснованные жалобы были рассмотрены СМО – 97.

табл. 2 Структура основных причин обоснованных жалоб граждан.

Причина

6 мес. 2017г.

(%)

6 мес. 2016г

(%)

Организация работы  МО

4,1 %

47,4 %

Лекарственное обеспечение при оказании МП

8,2 %

2,1 %

Отказ в медицинской помощи по программам ОМС

2,1 %

3,2 %

Качество медицинской помощи

71,1 %

26,8 %

Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам  ОМС

5,2 %

8,9 %

Прочие причины

9,3 %

11,6 %

За 6 месяцев 2017 года в СМО рассмотрены в досудебном порядке 97 обоснованных  жалоб (за 6 месяцев 2016 года – 189 жалоб), из них с материальным возмещением – 4 случая на сумму 6 638,0 руб. (за аналогичный период 2016 года – 3 случая на сумму 24 685,4 руб.).

В судебном порядке за 6 месяцев 2017 года иски не рассматривались. За аналогичный период 2016 года – рассмотрено 6 исков (4 из них поданы - застрахованными, 2 – представителями застрахованных). Из них удовлетворено 2 иска (поданных представителем застрахованного и застрахованным) с общей суммой возмещения 115 000 руб.

В 1,41 раза увеличился объем плановых медико–экономических экспертиз (экспертных случаев), выполненных  страховыми медицинскими организациями: с 167 283  за 6 месяцев 2016 года до 226 391 за аналогичный период  2017 года.

Объемы плановых медико–экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов, выполненные за 6 месяцев 2017 года страховыми медицинскими организациями области, отдельно по СМО и по видам медицинской помощи представлены  в таб.3.

табл.3

 

      Объем МЭЭ от числа принятых к оплате счетов

Амбулаторно-поликлиническая МП

Стационарная МП

Стационаро-замещающая МП

СМП

СМО всего:

2,0

15,3

15,8

5,5

АльфаСтрахование

3,1

14,4

15,8

4,2

МАКС-М

1,2

14,3

12,9

6,6

Панацея

1,5

14,1

10,8

4,6

РГС-Медицина

3,1

19,3

24,8

6,3

СОГАЗ-Мед

1,0

12,1

10,8

4,3

Таким образом, установленный  Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230, Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2016г., объем медико-экономических экспертиз по итогам 6 месяцев 2017 года выполнен всеми страховыми медицинскими организациями  по всем видам медицинской помощи (с превышением установленных нормативов). В среднем по СМО превышение объема МЭЭ составило: по амбулаторно-поликлинической помощи – в 2,5 раза, по стационарной медицинской помощи – в 1,9 раза, по стационарозамещающей медицинской помощи – в 2,0 раза, по скорой медицинской помощи – в 1,8 раза.

При этом выявляемость дефектов при медико-экономической экспертизе (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) в среднем по СМО уменьшилась с 25,9 %  за 6 месяцев 2016 года до 22,6 % за 6 месяцев 2017 года. Данные по выявляемости нарушений при медико-экономической экспертизе отдельно по СМО представлена в таб.4.

таб.4

Наименование СМО

 

% выявления дефектов от случаев при МЭЭ

6 мес. 2016

6 мес. 2017

АльфаСтрахование

25,9

22,6

СОГАЗ-Мед

18,2

12,5

МАКС-М

9,7

15,4

Панацея

41,8

26,3

РГС-Ростов-Медицина

5,9

15,4

В среднем по СМО РО:

6,7

18,5

Количество плановых экспертиз качества медицинской помощи (экспертных случаев), проведенных СМО за 6 месяцев 2017 года составило       228 189 (на 10 % больше, чем за аналогичный период 2016 года –                  213 335), количество экспертных случаев  на 100 застрахованных  в среднем по СМО увеличилось с 5,4 до 5,8. При этом данные отдельно по СМО существенно разнятся (табл.5):       

таб.5

Наименование СМО

 

Кол-во экспертиз качества МП на 100 застрахованных

6 мес. 2016

6 мес. 2017

АльфаСтрахование-ОМС

4,7

4,7

СОГАЗ-Мед

6,8

5,9

МАКС-М

2,9

5,2

Панацея

9,0

6,4

РГС-Ростов-Медицина

4,6

6,4

В среднем по СМО РО:

5,4

5,8

Нормативы минимальных объемов экспертиз качества медицинской помощи, установленные Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230, Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2016г., по итогам 6 месяцев 2017 года по всем видам медицинской помощи выполнены всеми СМО.

Обращает внимание превышение объемов ЭКМП всеми страховыми медицинскими организациями (особенно - Ростовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»», филиал ООО  «РГС-МЕДИЦИНА» - «РОСГОССТРАХ-РОСТОВ-МЕДИЦИНА»): в среднем по СМО - по амбулаторно-поликлинической помощи – в 2,8 раза, по стационарной медицинской помощи – в 3,1 раза, по стационарозамещающей медицинской помощи – в 4,3 раза, по скорой медицинской помощи – в 4,1 раза.

Объемы ЭКМП  отдельно по СМО и видам медицинской помощи представлены в таб. 6.

таб.6

 

Объем ЭКМП от числа принятых к оплате законченных случаев

 

Амб.-пол. МП

Стац. МП

Стац.зам. МП

СМП

Всего в среднем по СМО РО:

1,4

15,5

12,8

6,1

РГС-Ростов-Медицина

1,4

16,9

19,0

8,4

АльфаСтрахование

1,0

13,4

8,1

5,6

СОГАЗ-Мед

1,5

17,3

11,1

3,2

МАКС-М

1,2

15,5

11,8

6,0

Панацея

1,7

13,8

10,3

5,4

Уровень выявляемости дефектов (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) при ЭКМП в среднем по СМО не изменился по сравнению с аналогичным периодом прошлого года - 28,1 % (за 6 месяцев 2017 года – 28,1 %). Данные раздельно по СМО представлены в табл.7.

таб.7

Наименование СМО

 

% выявления дефектов от случаев при ЭКМП

6 мес. 2016

6 мес. 2017

АльфаСтрахование

27,7

30,9

СОГАЗ-Мед

17,8

15,7

МАКС-М

23,7

24,9

Панацея

35,9

33,6

РГС-Ростов-Медицина

26,8

29,9

Итого по РО:

28,1

28,1

Удельный вес дефектных случаев по основным видам нарушений, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи за 6 месяцев 2017 года, в среднем и отдельно по СМО представлен в таблице 8.

таб.8

 

Дефекты оформления мед. документации (% от проверенных случаев)

Нарушения при оказании мед. помощи (% от проверенных случаев)

Нарушения информированности застрахованных лиц (% от проверенных случаев) 

6 мес. 2016

6 мес. 2017

6 мес. 2016

6 мес. 2017

6 мес. 2016

6 мес. 2017

СМО всего:

11,3

11,5

15,4

15,6

0,2

0,1

АльфаСтрахование

7,3

8,1

17,0

16,3

0

0

МАКС-М

4,4

10,5

16,2

13,7

0

0

Панацея

17,2

16,0

18,7

17,4

0,1

0,3

РГС_Ростов-Медицина

12,3

11,4

13,9

18,3

0,6

0,1

СОГАЗ-Мед

8,3

7,6

9,5

8,0

0,1

0,1

Данные по выявляемости нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов качества медицинской помощи) на 100 застрахованных и доля  дефектов качества медицинской помощи в структуре выявленных СМО при ЭКМП нарушений представлены в таблице 9.

таб.9

Наименование СМО

 

Показатель нарушений при оказании мед. помощи на 100 застрахованных

Нарушения при оказании мед. помощи от всех выявленных нарушений (%)

6 мес.2016г.

6 мес.2017г.

6 мес.2016г.

6 мес.2017г.

СМО всего:

0,3

0,9

55,0

55,5

АльфаСтрахование

0,8

0,8

61,4

52,7

МАКС-М

0,5

0,7

68,6

54,9

Панацея

0,8

1,1

51,9

51,7

РГС-Ростов-Медицина

0,6

1,2

53,7

61,2

СОГАЗ-Мед

0,6

0,5

53,1

50,7

В целом финансовые результаты по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  по ОМС представлены в таб.10

таб.10

 

6 мес. 2016

6 мес. 2017

СМО

ИТОГО

СМО

ИТОГО

Сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате предъявления санкций за выявленные нарушения всего, в т.ч.:  

148338902,4

190537324,3

149290051,4

177412693,0

По результатам  МЭЭ:             

 

 

 

 

сумма не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате

26986686,2

27108685,7

48838342,2

49071281,5

сумма средств, поступивших от МО в результате уплаты штрафов

8111217,6

8111217,6

8005381,9

8005381,9

По результатам ЭКМП:

50173235,6

50184207,8

54685493,1

54685493,1

сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате  необоснованного предъявления к оплате

46478285,4

46489257,6

50557227,9

50557227,9

сумма средств поступивших от МО в результате уплаты штрафов

3694950,2

3694950,2

4128265,2

4128265,2

Всего: сумма не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения)  необоснованно предъявленных к оплате

136532734,6

178731156,5

137156404,3

 

165279045,9

 Всего: получено в результате уплаты штрафов

11806167,8

11806167,8

12133647,1

12133647,1

Использовано средств, поступивших по результатам контроля всего,

из них направлено: 

93796396,3

132985809,4

149290051,4

177412693,0

на оплату медицинской помощи

77763399,1

116952812,2

72748847,8

98291972,2

на формирование собственных средств, в т. ч, на ведение дела и НСЗ, в т.ч.:

16132997,2

16032997,2

76541203,6

79120720,8

на организацию и проведение контроля, включая:

4585477,8

4585477,8

7326851,9

7326851,9

       оплату труда экспертов качества медицинской помощи, не являющихся сотрудниками       

4533577,8

4533577,8

7310851,9

7310851,9

Число штатных специалистов ТФОМС и СМО, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц за 6 месяцев 2017 года,  составило 400 человек (в том числе в СМО –  302). Из числа штатных специалистов в организации и проведении  МЭК, МЭЭ и ЭКМП  участвовало 94 человека (из них  76 –  сотрудники  СМО).  

За 6 месяцев 2017  года  количество граждан, опрошенных страховыми медицинскими организациями в рамках социологических исследований,  составило  39 511 человек (за 9 месяцев 2016 года  – 45 560 человек).

Результаты социологических опросов, проведенных СМО  за 6 месяцев 2017 года представлены в таб.11.

таб.11

Результаты социологического опроса 

№ стр. 

Опрошенные по  Ростовской области

Всего опрошено (чел.) 

Удовлетворены качеством мед. помощи

Не удовлетворены качеством медицинской помощи

Больше удовлетворены,
чем 
неудовлетворенны 

Удовлетворены не в полной мере

Затруднились ответить

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

Всего

1

39511

19697 (49,9 %)

3970

(10,0 %)

7603

(19,2 %)

4173 (10,6 %)

4068

(10,3 %)

При получении стационарной медицинской помощи

2

9201

5292

(57,5 %)

832

(9,0 %)

1479

(16,1 %)

735  

(8,0 %)

863

(9,4 %)

 При получении стационарозамещающей медицинской помощи

3

4810

2920

(60,7 %)

369

(7,7 %)

754

(15,7 %)

344

(7,2 %)

423

(8,8 %)

 При получении амбулаторно-поликлинической помощи

4

20752

9295

(44,8 %)

2312  (11,1 %)

4152

(20,0 %)

2593 (12,5 %)

2400

(11,6 %)

При получении скорой медицинской помощи вне медицинской организации

5

4748

2190

(46,1 %)

457

(9,6 %)

1218

(25,7 %)

501

(10,6 %)

382

(8,0 %)

Из приведенных данных видно, что наибольшая неудовлетворенность граждан отмечается  при  получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (11,1 %) и скорой медицинской помощи (9,6 %).

За 6 месяцев 2017 года в рамках индивидуального информирования граждан  СМО были выпущены информационные материалы общим тиражом 392 581, что в 3,9 раза меньше, чем в аналогичном периоде 2016 года              (1 512 868), из них: изготовление памяток для застрахованных – 49 416, брошюр – 15 600, листовок – 29 315.

В рамках публичного информирования страховыми медицинскими организациями за 6 месяцев 2017 года опубликовано 31 статья в периодических изданиях (за аналогичный период 2016 года – 8), проведено  1  выступление на радио (за 6 месяцев 2015 года – 300),  1 498 выступлений в коллективах застрахованных (за 6 месяцев 2016 года – 2 296) и 562 – в коллективах медицинских работников (за 6 месяцев 2016 года – 576), оформлено или обновлено стендов – 543, имеется 5 интернет - ресурсов.

Количество медицинских организаций, в которых осуществляется прием  граждан представителями ТФОМС и (или) СМО  увеличилось и на конец отчетного периода составило 194 (аналогичный период 2016 года – 185). При этом количество представителей ТФОМС и СМО в медицинских организациях также увеличилось и составило 149 человек (аналогичный период 2016 года – 139).

Выводы о состоянии  защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в Ростовской области за январь-июнь 2017 года.

1. Абсолютное число жалоб граждан, поступивших в ТФОМС и СМО уменьшилось в 1,2 раза по сравнению с аналогичным периодом 2016 года, абсолютное число обоснованных жалоб снизилось в 2,0 раза. Наиболее частыми причинами обоснованных жалоб граждан явились: качество медицинской помощи - 71,1 %, прочие причины – 9,3 %.

2. Объем плановых медико-экономических экспертиз, установленный  Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230, Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2016г.,  по итогам 6 месяцев 2017 года выполнен всеми страховыми медицинскими организациями  по всем видам медицинской помощи с превышением установленных нормативов. В среднем по СМО превышение объема МЭЭ составило: по амбулаторно-поликлинической помощи – в 2,5 раза, по стационарной медицинской помощи – в 1,9 раза, по стационарозамещающей медицинской помощи – в 2,0 раза, по скорой медицинской помощи – в 1,8 раза.

При этом выявляемость дефектов при медико-экономической экспертизе (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) в среднем по СМО уменьшилась с 25,9 %  за 6 месяцев 2016 года до 22,6 % за 6 месяцев 2017 года.

3. Нормативы минимальных объемов экспертиз качества медицинской помощи установленные Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230, Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2016г., по итогам 6 месяцев 2017 года по всем видам медицинской помощи выполнены всеми СМО с превышение объемов ЭКМП (особенно - Ростовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»», филиал ООО  «РГС-МЕДИЦИНА» - «РОСГОССТРАХ-РОСТОВ-МЕДИЦИНА»). В среднем по СМО - по амбулаторно-поликлинической помощи – в 2,8 раза, по стационарной медицинской помощи – в 3,1 раза, по стационарозамещающей медицинской помощи – в 4,3 раза, по скорой медицинской помощи – в 4,1 раза.

При этом уровень выявляемости дефектов (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) при ЭКМП в среднем по СМО не изменился по сравнению с аналогичным периодом прошлого года - 28,1 % (за 6 месяцев 2016 года – 28,1 %). Выявляемость дефектов качества медицинской помощи среди всех выявленных нарушений при оказании медицинской помощи в среднем по СМО – 15,6 %, что соответствует показателям аналогичного периода 2016 года – 15,4 %.

4. В рамках социологических опросов об удовлетворенности объемом, доступностью и качеством медицинской помощи страховыми медицинскими организациями Ростовской области  за 6 месяцев 2017 года было опрошено 39 511 застрахованных.

По результатам опросов: 49,9 % граждан удовлетворены оказанной им медицинской помощью, 10 % – не удовлетворены; 19,2 % – больше удовлетворены, чем не удовлетворены; 10,6 %  граждан  удовлетворены не в полной мере; 10,3 % граждан затруднились ответить. Наибольшая неудовлетворенность граждан отмечается  при  получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (11,1 %), скорой медицинской помощи (9,6 %); в сравнении с 6 месяцами 2016 года при  получении - стационарной медицинской помощи (12 %) и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (11,2 %).

5. По сравнению с аналогичным периодом 2016 года, по итогам 6 месяцев 2017 года обращает внимание уменьшение в 3,9 раза выпуска информационных материалов в рамках индивидуального информирования граждан (памяток, брошюр, листовок). В  рамках публичного информирования граждан увеличилось количество опубликованных статей в периодических изданиях, однако уменьшилось количество выступлений на радио (1 выступление) и коллективах застрахованных.

344000, г. Ростов-на-Дону,ул. Варфоломеева, 261/81
(863) 234-90-22, 232-94-39
(863) 232–25-84, 297-27-40
rofoms@aaanet.ru

Консультации по вопросам:

  • получения медицинской помощи: (800) 100-98-78
  • выдачи и обмена полисов ОМС: (800) 100-98-78