Сегодня Вторник, 30 Мая 2017

Информационно-аналитическая справка о состоянии защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС Ростовской области за 12 месяцев 2016 года

По материалам отчетной формы № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования за январь-сентябрь 2016 года» проведен анализ данных за 12 месяцев 2016 года. 

В целом в ТФОМС Ростовской области (далее – ТФОМС), его филиалы и в страховые медицинские организации за 12 месяцев 2016 года поступило 489 981 обращение граждан, что на 10 % меньше, чем в 2015 году (509 245 обращений).

Из общего количества обращений за 12 месяцев 2016 года в СМО поступило 466 025 обращения (95,1 %).

Устные обращения составили 105 401 (21,5 %), из них в СМО – 84 685; письменные – 381 580 (77,9 %), из них в СМО – 381 340;
– консультации по вопросам ОМС за 12 месяцев 2016 года составили 109 135 (22,3 %), из них в СМО – 85 561 (за соответствующий период 2015 года – 81 810 (16,1 %), в СМО – 52 987). Основными причинами, по которым были даны консультации, являются: обеспечение полисами ОМС – 57 992 (52,7 %); организация работы МО – 9 515 (8,7 %); о выборе или замене СМО – 9 211 (8,4 %); о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи – 3 875 (3, %); о выборе МО в сфере ОМС – 3 287 (3,0 %);

– заявления (не связанные с нарушением прав граждан) составили 380 148 или 77,6 % от общего количества обращений (за соответствующий период 2015 года 426 955 или 83,8 % обращений), в том числе о выборе и замене СМО – 286 664 (75,4 %), (в 2015 году – 326 277 или 64,1 %);

– предложения по вопросам ОМС составили 7 (0,001 %).

Кроме того, зафиксировано 35 710 обращений по телефонам «горячей линии» СМО и ТФОМС, количество обращений по сети «Интернет» – 535.
Количество жалоб, поступивших в ТФОМС и СМО за 12 месяцев 2016 года, составило 691 (0,1 % от общего числа обращений), что в 1,6 раза больше, чем за соответствующий период 2015 года – 430 жалоб (0,01 % от общего числа обращений). Из них: по СМО – 511, по ТФОМС – 16.

Обоснованными было признано 274 жалобы (39,7 % от общего числа жалоб), что в 2,2 раза больше, чем в 2015 году - 125 обоснованные жалобы (29,1 % от общего числа жалоб). Обоснованные жалобы: по СМО – 266, по ТФОМС – 8.

Структура основных причин обоснованных жалоб граждан.

Таблица №1

Причина

12 мес. 2016г. (%)

12 мес. 2015г (%)

Организация работы МО

34,7 %

8,0 %

Лекарственное обеспечение при оказании МП

4,0 %

13,6 %

Отказ в медицинской помощи по программам ОМС

2,9 %

4,8 %

Качество медицинской помощи

36,9 %

48,0 %

Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС

9,9 %

16,0 %

Этика и деонтология медицинских работников

0,4 %

3,2 %

Прочие причины

11,3 %

6,4 %

За 12 месяцев 2016 года в СМО рассмотрены в досудебном порядке 274 обоснованные жалобы (за 12 месяцев 2015 года – 119 жалоб), из них с материальным возмещением – 12 случаев на сумму 56 986,3 руб. (за соответствующий период 2015 года – 15 случаев на сумму 37 935,8 руб.).

В судебном порядке за 12 месяцев 2016 года рассмотрено 6 исков (4 из них поданы застрахованными, 1 – представителем застрахованного, 1 - СМО). Из них удовлетворено 3 иска (поданных представителем застрахованного, застрахованным, СМО) с общей суммой возмещения 265 000 руб. За соответствующий период 2015 года – рассмотрено 10 исков (1 из них подан – СМО, 2 - застрахованными, 5 – представителями застрахованных, 2 - прокуратурой). Из них удовлетворено 5 исков (поданных представителем застрахованного, застрахованным, СМО) с общей суммой возмещения 789 791,0 руб.

На 10 % снизился объем плановых медико–экономических экспертиз (экспертных случаев), выполненных страховыми медицинскими организациями: с 290 972 за 9 месяцев 2015 года до 268 254 за соответствующий период 2016 года.

Объемы плановых медико–экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов, выполненные за 12 месяцев 2016 года страховыми медицинскими организациями области, отдельно по СМО и по видам медицинской помощи представлены в таб.2.

Таблица №2

 

Объем МЭЭ от числа принятых к оплате счетов

Амбулаторно-поликлиническая МП

Стационарная МП

Стационаро-замещающая МП

СМП

СМО всего:

1,3

11,2

11,3

4,4

АльфаСтрахование

1,4

10,6

10,6

3,5

МАКС-М

1,1

12,4

9,5

5,1

Панацея

1,9

14,0

11,6

5,0

4РГС_Ростов-Медицина

1,2

9,8

14,1

4,6

СОГАЗ-Мед

1,5

13,0

11,9

3,5

МАКСИМУС

1,4

1,2

9,3

5,9

Таким образом, установленный Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230 (в ред. Приказа ФОМС от 16.08.2011г. № 144, с изменениями и дополнениями), Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2015г., объем медико-экономических экспертиз по итогам 12 месяцев 2016 года выполнен всеми страховыми медицинскими организациями по всем видам медицинской помощи (с превышением установленных нормативов). В среднем по СМО превышение объема МЭЭ составило: по амбулаторно-поликлинической помощи – в 1,6 раза, по стационарной медицинской помощи – в 1,4 раза, по стационаро-замещающей медицинской помощи – в 1,4 раза, по скорой медицинской помощи – в 1,5 раза.

При этом выявляемость дефектов при медико-экономической экспертизе (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) в среднем по СМО уменьшилась с 22,9 % за 12 месяцев 2015 года до 16,0 % за 12 месяцев 2016 года. Данные по выявляемости нарушений при медико-экономической экспертизе отдельно по СМО представлена в таб.3.

Таблица №3

Наименование СМО

% выявления дефектов от случаев при МЭЭ

12 мес. 2015

12 мес. 2016

АльфаСтрахование

32,3

21,5

СОГАЗ-Мед

20,1

16,4

МАКС-М

13,8

10,1

Панацея

13,8

37,1

РГС-Ростов-Медицина

19,3

6,8

МАКСИМУС

8,6

6,7

В среднем по СМО РО:

22,9

16,0

Количество плановых экспертиз качества медицинской помощи (экспертных случаев), проведенных СМО за 12 месяцев 2016 года составило 401 544 (на 10 % больше, чем за соответствующий период 2015 года – 395 410), количество экспертных случаев на 100 застрахованных в среднем по СМО увеличилось с 9,8 до 10,2. При этом данные отдельно по СМО существенно разнятся (табл.4):

Таблица №4

Наименование СМО

Кол-во экспертиз качества МП на 100 застрахованных

9 мес. 2015

9 мес. 2016

АльфаСтрахование-ОМС

7,8

10,2

СОГАЗ-Мед

11,3

13,6

МАКС-М

5,4

6,8

Панацея

15,5

13,0

РГС-Ростов-Медицина

8,9

9,8

МАКСИМУС

27,5

8,6

В среднем по СМО РО:

9,8

10,2


Нормативы по объемам экспертиз качества медицинской помощи установленные Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230, Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2015г., по итогам 12 месяцев 2016 года по всем видам медицинской помощи выполнены всеми СМО.

Обращает внимание превышение объема ЭКМП всеми страховыми медицинскими организациями (особенно - Ростовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»»): в среднем по СМО - по амбулаторно-поликлинической помощи – в 1,8 раза, по стационарной медицинской помощи – в 2,6 раза, по стационарзамещающей медицинской помощи – в 3,4 раза, по скорой медицинской помощи – в 2,6 раза.

Объемы ЭКМП отдельно по СМО и видам медицинской помощи представлены в таб. 5.

Таблица №5

 

Объем ЭКМП от числа принятых к оплате законченных случаев

 

Амб.-пол. МП

Стац. МП

Стац.зам. МП

СМП

Всего в среднем по СМО РО:

1,4

13,0

10,1

3,9

РГС-Ростов-Медицина

1,3

11,9

15,7

4,1

АльфаСтрахование

1,2

16,1

6,3

2,9

СОГАЗ-Мед

1,7

19,7

14,4

4,5

МАКС-М

0,9

8,6

5,2

3,1

Панацея

1,9

14,0

11,6

5,0

МАКСИМУС

3,0

30,2

25,3

0,9

Уровень выявляемости дефектов (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) при ЭКМП в среднем по СМО не изменился по сравнению с аналогичным периодом прошлого года - 27,6 % (за 12 месяцев 2015 года – 27,9 %). Данные раздельно по СМО представлены в табл.6.

Таблица №6

Наименование СМО

% выявления дефектов от случаев при ЭКМП

12 мес. 2015

12 мес. 2016

АльфаСтрахование

25,1

30,6

СОГАЗ-Мед

20,8

17,7

МАКС-М

25,0

21,9

Панацея

30,0

37,2

РГС-Ростов-Медицина

31,6

28,4

МАКСИМУС

23,1

17,1

Итого:

27,9

27,6

Удельный вес дефектных случаев по основным видам нарушений, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи за 12 месяцев 2016 года, в среднем и отдельно по СМО представлен в таблице 7.

Таблица №7

 

Дефекты оформления мед. документации (% от общего кол-ва экспертиз)

Нарушения при оказании мед. помощи (% от общего кол-ва экспертиз)

Нарушения информированности застрахованных лиц (% от общего кол-ва экспертиз)

12 мес. 2015

12 мес. 2016

12 мес. 2015

12 мес. 2016

12 мес. 2015

12 мес. 2016

СМО всего:

10,3

11,0

16,8

15,8

0,4

0,2

АльфаСтрахование

6,4

7,6

15,9

16,5

0

0

МАКС-М

4,7

5,4

20,0

15,1

0

0

Панацея

12,8

17,2

16,8

19,9

0,5

0,1

РГС_Ростов-Медицина

12,8

12,1

18,3

15,8

0,5

0,4

СОГАЗ-Мед

8,9

7,8

11,4

10,0

0,6

0,2

МАКСИМУС

8,9

8,7

14,0

8,4

0,2

0,01

Данные по выявляемости нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов качества медицинской помощи) на 100 застрахованных и доля дефектов качества медицинской помощи в структуре выявленных СМО при ЭКМП нарушений представлены в таблице 8.

Таблица №8

Наименование СМО

Показатель нарушений при оказании мед. помощи на 100 застрахованных

Нарушения при оказании мед. помощи от выявленных нарушений (%)

12 мес.2015г.

12 мес.2016г.

12 мес.2015г.

12 мес.2016г.

СМО всего:

1,6

1,6

60,4

57,2

АльфаСтрахование

1,2

1,7

63,5

60,9

МАКС-М

1,1

1,0

79,9

69,0

Панацея

2,6

2,6

55,8

53,4

РГС-Ростов-Медицина

1,6

1,5

57,8

55,8

СОГАЗ-Мед

1,3

1,3

54,7

54,3

МАКСИМУС

3,7

0,7

60,6

49,0

В целом по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС страховыми медицинскими организациями и ТФОМС за 12 месяцев 2016 года всего удержано 376 026 930,6 руб. (за 12 месяцев 2015 года – 367 761 326,1 руб.), в том числе СМО – 301 649 946,1 руб. (за 12 месяцев 2015 года – 355 892 824,9 руб.). Из них - сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) необоснованно предъявленных к оплате счетов составила 347 327 044,2 руб., в том числе СМО – 272 947 059,7 руб.. Сумма средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за 12 месяцев 2016 года всего: 28 699 886,4 руб. (штрафные санкции наложены СМО).

Уменьшение оплаты по результатам медико–экономической экспертизы, проведенной СМО, составило 71 272 794,3 руб. (за 12 месяцев 2015 года – 58 246 925,6 руб.), суммы штрафов, уплаченных медицинскими организациями по результатам МЭЭ – 19 853 323,5 руб. (за 12 месяцев 2015 года – 34 029 452,1 руб.).

Уменьшение оплаты по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной СМО за 12 месяцев 2016 года – 94 375 439,4 руб. (за соответствующий период 2015 года – 109 125 543,3 руб.), суммы штрафов, уплаченных медицинскими организациями по результатам ЭКМП – 8 846 562,9 руб. (за 12 месяцев 2015 года – 15 512 667,7 руб.).

За 12 месяцев 2016 года СМО использовано удержанных средств, поступивших по результатам контроля на сумму 301 646 946,1 руб. (за 12 месяцев 2015 года – 335 903 124,6 руб.). Из них направлено на оплату медицинской помощи 154 784 526,3 руб. (в 2015 году – 281 008 369,7 руб.).

На формирование собственных средств из средств, поступивших по результатам контроля, СМО за 12 месяцев 2016 года направлено 146 862 419,8 руб. (за 12 месяцев 2015 года – 74 894 732,9 руб.), в том числе на организацию и проведение контроля (оплату труда экспертов КМП, не являющихся сотрудниками СМО и обучение специалистов) – 9 893 812,0 руб. (за 12 месяцев 2015 года – 8 720 081,7 руб.).

Число штатных специалистов ТФОМС и СМО, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц за 12 месяцев 2016 года, составило 384 человека (в том числе в СМО – 286). Из числа штатных специалистов в организации и проведении МЭК, МЭЭ и ЭКМП участвовало 115 человека (из них 91 – сотрудники СМО).

На договорной основе к проведению МЭК, МЭЭ и ЭКМП СМО за 12 месяцев 2016 года привлекалось 212 человек (из них: специалисты – эксперты - 13 человек, эксперты качества медицинской помощи из территориального реестра – 199 человека, эксперты качества медицинской помощи из единого реестра – не привлекались).

За 12 месяцев 2016 года количество граждан, опрошенных страховыми медицинскими организациями в рамках социологических исследований, составило 85 665 человек (за 12 месяцев 2015 года – 126 135 человек).

Результаты социологических опросов, проведенных СМО за 12 месяцев 2016 года представлены в таб.9.

Таблица №9

 

 

Результаты социологического опроса

№ стр.

 

Опрошенные по Ростовской области

Всего опрошено (чел.)

Удовлетворены качеством мед. помощи

Не удовлетворены качеством медицинской
Помощи

Больше удовлетворены,
чем
неудовлетворенны

 

Удовлетворены не в полной мере

Затруднились ответ
ить

 

1

2

3

4

5

6

7

8

Всего

1

85665

43626 (50,9 %)

9339 (10,9 %)

15198 (17,7 %)

9355 (10,8 %)

5850 (10,9 %)

При получении стационарной медицинской помощи

2

22514

13441(59,7 %)

2443(10,9 %)

3051(14,0 %)

1971 (8,8 %)

1608 (7,1 %)

 При получении стационарозамещающей медицинской помощи

3

6556

3607(55,0 %)

615(9,4 %)

1154(17,6 %)

589(9,0 %)

591 (9,0 %)

 При получении амбулаторно-поликлинической помощи

4

46959

21311 (45,4 %)

5329 (11,3 %)

9479 (20,2 %)

5914 (12,6 %)

4926 (10,5 %)

При получении скорой медицинской помощи вне медицинской организации

5

9636

5267 (54,7 %)

952 (9,9 %)

1514 (15,7 %)

881(9,1 %)

1022 (10,6 %)

Из приведенных данных видно, что наибольшая неудовлетворенность граждан отмечается при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (11,3 %) и стационарной медицинской помощи (10,9 %).

За 12 месяцев 2016 года в рамках индивидуального информирования граждан СМО были выпущены информационные материалы общим тиражом 747 644, что на 10 % меньше, чем в соответствующем периоде 2015 года (754 540), из них: изготовление памяток для застрахованных – 389 113, брошюр – 198 777, листовок – 159 754.

В рамках публичного информирования страховыми медицинскими организациями за 12 месяцев 2016 года опубликовано 39 статей в периодических изданиях (за соответствующий период 2015 года – 34), проведено 300 выступления на радио (за 12 месяцев 2015 года – 94), 4 115 выступлений в коллективах застрахованных (за 12 месяцев 2015 года – 3 215) и 1 109 – в коллективах медицинских работников (за 12 месяцев 2015 года – 1 772), оформлено или обновлено стендов – 636, имеется 7 интернет - ресурсов.

Количество медицинских организаций, в которых осуществляется прием граждан представителями ТФОМС и (или) СМО на конец отчетного периода составило 197. При этом количество представителей ТФОМС составило 83 человека, количество представителей СМО – 70.

Выводы о состоянии защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в Ростовской области за январь-декабрь 2016 года.
1. В отчетном периоде отмечено снижение числа обращений на 10 % по сравнению с 12 месяцами 2015 года, преимущественно за счет заявлений граждан о выборе и замене СМО.
2. Абсолютное число жалоб граждан, поступивших в ТФОМС и СМО увеличилось в 1,6 раза по сравнению с аналогичным периодом 2015 года, абсолютное число обоснованных жалоб также увеличилось в 2,2 раза. Наиболее частыми причинами обоснованных жалоб граждан явились: качество медицинской помощи - 36,9 %, организация работы МО – 34,7 %.
3. Объем плановых медико-экономических экспертиз, установленный Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230, Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2016г., по итогам 12 месяцев 2016 года выполнен всеми страховыми медицинскими организациями по всем видам медицинской помощи с превышением установленных нормативов. В среднем по СМО превышение объема МЭЭ составило: по амбулаторно-поликлинической помощи – в 1,6 раза, по стационарной медицинской помощи – в 1,4 раза, по стационаро-замещающей медицинской помощи – в 1,4 раза, по скорой медицинской помощи – в 1,5 раза.
При этом выявляемость дефектов при медико-экономической экспертизе (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) в среднем по СМО уменьшилась с 22,9 % за 12 месяцев 2015 года до 16,0 % за 12 месяцев 2016 года.
4. Нормативы по объемам экспертиз качества медицинской помощи установленные Порядком «Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010г. № 230, Приложением 4 Тарифного Соглашения от 21.12.2016г., по итогам 12 месяцев 2016 года по всем видам медицинской помощи выполнены всеми СМО с превышение объемов ЭКМП (особенно - Ростовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»»). В среднем по СМО - по амбулаторно-поликлинической помощи – в 1,8 раза, по стационарной медицинской помощи – в 2,6 раза, по стационарзамещающей медицинской помощи – в 3,4 раза, по скорой медицинской помощи – в 2,6 раза.
При этом уровень выявляемости дефектов (% выявленных дефектов среди всех экспертных случаев) при ЭКМП в среднем по СМО не изменился по сравнению с аналогичным периодом прошлого года - 27,6 % (за 12 месяцев 2015 года – 27,9 %). Отмечается снижение доли выявленных дефектов качества медицинской помощи среди всех выявленных нарушений при оказании медицинской помощи в среднем по СМО до 57,2 % (за соответствующий период 2015 года – 60,4 %).
6. В рамках социологических опросов об удовлетворенности объемом, доступностью и качеством медицинской помощи СМО Ростовской области за 12 месяцев 2016 года было опрошено 85 665 застрахованных.
По результатам опросов: 50,9 % граждан удовлетворены оказанной им медицинской помощью, 10,9 % – не удовлетворены; 17,7 % – больше удовлетворены, чем не удовлетворены; 10,8 % граждан удовлетворены не в полной мере; 10,9 % граждан затруднились ответить. Наибольшая неудовлетворенность граждан отмечается при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (11,7 %), стационарной медицинской помощи (11,8 %); что аналогично в сравнении с 9 месяцами 2015 года, где также наименьшая удовлетворенность граждан отмечалась при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (11,3 %) и стационарной медицинской помощи (10,9 %).
7. По сравнению с соответствующим периодом 2015 года, по итогам 12 месяцев 2016 года обращает внимание уменьшение на 10 % выпуска информационных материалов в рамках индивидуального информирования граждан (памяток, брошюр, листовок). В рамках публичного информирования граждан увеличилось количество выступлений на радио, в коллективах застрахованных и медицинских работников, опубликованных статей в периодических изданиях.

344000, г. Ростов-на-Дону,ул. Варфоломеева, 261/81
(863) 234-90-22, 232-94-39
(863) 232–25-84, 297-27-40
rofoms@aaanet.ru

Консультации по вопросам:

  • получения медицинской помощи: (800) 100-98-78
  • выдачи и обмена полисов ОМС: (800) 100-98-78