Загрузка ...
горячая линия 8 800 100 98 78

Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Елена Чернякова : «Об изменении порядка взаимодействия ФОМС, страховых медицинских и медицинских организаций в период распространения новой коронавирусной инфекции»

16.09.2020

3В целях обеспечения финансовой стабильности медицинских организаций в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации проведена работа по внесению изменений в нормативные правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования.

Так, Федеральным законом от 01.04.2020 № 98-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам пред- упреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» (далее - Федеральный закон №98-ФЗ) в Федеральный закон от 29.11.2011 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) внесены изменения в части:

  • установления руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации сроков подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, отличные от применяемых в настоящее время;
  • определения права Правительства Российской Федерации установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией;
  • установления механизма дополнительного финансового обеспечения медицинских организаций, связанных с изменением деятельности в условиях угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, вызванных новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Особенности реализации базовой программы ОМС в 2020 году

Федеральным законом от 01.04.2020 № 98-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам пред- упреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» (далее – Федеральный закон № 98-ФЗ) были внесены соответствующие изменения в Федеральный закон  от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №  326-ФЗ), определяющие, что в условиях чрезвычайной ситуации или при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (ч. 8.1 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ).

Постановление правительства от 03.04.2020 № 432 (далее – Постановление № 432) определило особенности реализации базовой программы ОМС в условиях угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (далее – особые условия).

Было приостановлено проведение профилактических мероприятий в части диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также профилактических медицинских осмотров граждан, в т.ч. несовершеннолетних (подп. «а» п. 1 Постановления № 432). Проведение Всероссийской диспансеризации взрослого населения было приостановлено распоряжением Правительства Российской Федерации от 21.03.2020 № 710-р «О приостановлении проведения Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 27.06.2019 № 1391-р».

Изменение программы ОМС в части медосмотров и диспансеризации повлияло на изменение порядка финансирования медорганизаций.

В период действия особых условий оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц с учетом приостановления профилактических мероприятий. Исключение – оплата за оказание медицинской помощи за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, а также в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц (подп. «д» п. 1 Постановления № 432).

Внесены соответствующие изменения в территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части увеличения подушевого норматива финансирования медорганизаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в том числе за счет включения средств ОМС, выделенных на профосмотры и диспансеризацию. Тарифными комиссиями субъектов установлен отдельный тариф на оплату медицинской помощи пациентам с пневмонией, вызванной коронавирусом и подтвержденной лабораторными и инструментальными исследованиями в условиях стационаров.

Во всех субъектах Российской Федерации внесены изменения в Тарифные соглашения в части реализации нововведений, связанных с эффективной оплатой случаев лечения пациентов с COVID-19 за счет средств обязательного медицинского страхования.

Дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в связи с изменением деятельности в период действия особых условий

Федеральным законом № 98-ФЗ внесены изменения в Федеральный закон № 326-ФЗ, устанавливающие порядок дополнительного финансового обеспечения медицинских организаций в связи с изменением деятельности в период действия особых условий.

Источник дополнительного финансового обеспечения – средства федерального бюджета. Средства передаются в бюджет субъекта РФ для последующего перечисления их в форме межбюджетных трансфертов в нормируемый страховой запас территориальных фондов ОМС.

Перечень медицинских организаций, которым будут представлены дополнительные средства, утверждают высшие должностные лица субъектов РФ (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) на основании соглашения, типовой формы и порядка заключения, утверждаемых Минздравом России.

В каждом субъекте Российской Федерации выделение дополнительного финансирования проводится в соответствии с конкретной финансовой ситуацией и выполнением объемов медицинской помощи медицинскими организациями.

С 25 апреля 2020 года вступил в силу приказ Минздрава от 09.04.2020 №299н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н», которым регламентируются отдельные вопросы финансового обеспечения медицинской помощи за счет средств ОМС в условиях пандемии. Так, на период действия особых условий Правилами ОМС увеличен до 100% размер заявок на авансирование медицинской помощи. Указанная мера направлена на обеспечение финансовой стабильности медицинских организаций до выхода нормативных правовых документов, регламентирующих правила предоставления средств из нормированного страхового запаса.

Включение медицинских организаций любой формы собственности, в том числе частной, в систему ОМС

В связи с угрозой распространения коронавируса изменился порядок включения медицинских организаций в систему ОМС – в реестр могут войти медицинские организации любой формы собственности, в том числе частной, уже в текущем году. Для этого нужно подать уведомление в ТФОМС. Руководители высших исполнительных органов государственной власти субъектов РФ устанавливают сроки подачи уведомлений о включении медицинских организаций в реестр. Особенно важна эта норма для частных медицинских лабораторий, имеющих разрешение Роспотребнадзора и подготовленных для проведения тестирования новой коронавирусной инфекции. Изменения в Федеральный закон № 326- ФЗ внес Федеральный закон № 98-ФЗ.

Определен временный порядок плановой госпитализации пациентов

Получить плановую медицинскую помощь в стационаре и дневном стационаре, сделать инструментальные и лабораторные исследования (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы) пациент может по направлению врача поликлиники, которую выбрал для получения медпомощи в рамках ОМС. Также направление может выдать орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья (подп. «б» п. 1 Постановления № 432).

При этом медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии (диализ) оказывается в полном объеме (подп. «в» п. 1 Постановления № 432).

Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н утвердил Временный порядок организации работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара (далее – Временный порядок).

В соответствии с Временным порядком руководители органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья и руководители медорганизаций рассматривают возможность переноса сроков оказания медицинской помощи в плановой форме. Таким образом, запрет на плановую госпитализацию пациентов в период действия особых условий не введен.

С 5 июня 2020 года вступил в силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации о порядке плановой госпитализации в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь, в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Согласно приказу всем пациентам на догоспитальном этапе, не ранее чем за 7 дней до поступления в стационар, должно быть проведено лабораторное исследования биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) на наличие COVID-19. Анализ проводится методом амплификации нуклеиновых кислот – иначе ПЦР, за счет средств ОМС.

Непосредственно уже при госпитализации пациента должен осмотреть врач-терапевт (для детей – врач-педиатр). Врач также обязан провести бесконтактное измерение температуры тела и пульсоксиметрию (замер насыщения крови кислородом).

При наличии медицинских показаний (повышенная температура, сниженный уровень кислорода, иные симптомы) врач может направить пациента на рентгенографию или компьютерную томографию легких, а также на дополнительное лабораторное исследование (мазок из носо- и ротоглотки) на наличие COVID-19 (допускается применение экспресс-тестов). Все обследования проводятся за счет средств ОМС.

Поэтому, если пациентов при плановой госпитализации просят самостоятельно, за свой счет, сдать тест на коронавирусную инфекцию, это является неправомерным.

ФОМС рекомендует в случае нарушения прав обращаться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Страховой представитель свяжется с медицинской организацией или с соответствующим органом управления здравоохранением для решения возникшей проблемы.

Новым приказом Минздрава утвержден не только порядок госпитализации, но и порядок выписки (перевода) из медицинской организации и критерии выздоровления пациентов. Также важно, что утверждены четкие критерии состояния больных, градация коечного фонда, видов транспортировки и т.д. Это поможет не только пациентам, которые должны получить своевременную и качественную медицин- скую помощь, но и лечащим врачам, а также врачам-экспертам страховых компаний.

При подтвержденном заболевании COVID-19 госпитализации подлежат пациенты, если у них отмечается температура 38,5°С в течение 3 дней, сатурация (насыщение крови кислородом) меньше 95%, имеются признаки пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов КТ).

В стационар также направляются пациенты старше 65 лет, имеющие хронические тяжелые заболевания: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, сахарный диабет, ревматоидный артрит, пациенты, получающие  сеансы  гемодиализа, с иммунодефицитными состояниями и пр. Люди, болеющие COVID-19, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире или с лицами старше 65 лет/входящими в группу риска, тоже должны быть госпитализированы.

Особый порядок госпитализации предусмотрен и для детей до 18 лет, у которых имеется заболевание COVID-19. Так, они должны быть направлены в стационар, если температура выше 39,0°С в день обращения или больше 38°С в течение 5 дней, при сатурации менее 95%, признаках дыхательной недостаточности, тахикардии, одышке, эпизодах апноэ, наличии геморрагической сыпи и пр.

В больницу также необходимо направлять детей при наличии у них тяжелых фоновых заболеваний (иммунодефицитное состояние, онкологические заболевания; болезни с нарушениями системы свертывания крови; пороки и заболевания сердца, легких; сахарный диабет, ожирение и пр.).

Кроме того, направление в стационар должно быть выдано, если ребенок проживает вместе с родственниками, относящими к группе риска, а также при отсутствии условий для лечения на дому или гарантий выполнения медицинских рекомендаций (общежитие, учреждения соцобеспечения, социально неблагополучная семья и т.п.).

При выписке или переводе пациента на долечивание в другой стационар его транспортировка осуществляется санитарным транспортом. Водитель и сопровождающий медицинский работник при этом обязаны использовать средства индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор, противочумный костюм 1-го типа или одноразовый халат, бахилы).

Контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС, оказанной пациентам с COVID19

В соответствии с подпунктами «з» и «и» По- становления № 432 СМО и ТФОМС частично при- останавливают экспертные мероприятия, а ТФОМС приостанавливает плановый контроль за деятельностью СМО.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок контроля). Исходя из положений подпункта «з» пункта 1 Постановления № 432, Порядок контроля, в том числе при оказании медицинской помощи больным с коронавирусной инфекцией, на период введения особых условий действует в части проведения страховыми медорганизациями:

  • медико-экономического контроля всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных медицинской организацией на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования;
  • целевых медико-экономических экспертиз, за исключением жалоб от застрахованного лица или его представителя;
  • плановых медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, включая экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с применением рекомендаций медицинских работников, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, национальных медицинских исследовательских центров;
  • целевых экспертиз качества медицинской помощи по всем случаям. Из-за приостановления медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц данные обращения будут рассматриваться в рамках целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Внесение дополнительных изменений в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предусмотренный приложением 8 к Порядку контроля, а также в порядок применения к медицинским организациям финансовых санкций не планируется.

Страховые медорганизации будут проводить экспертизу качества медпомощи, оказанной больным COVID-19

Страховые медорганизации и ТФОМС проводят экспертизу качества медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Правительство постановило создать единый информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (постановление Правительства от 31.03.2020 № 373 «Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»). Оператором указанного информационного ресурса определен Минздрав.

Установлены состав сведений и сроки представления информации в региональный сегмент информационного ресурса.

ТФОМС подключены к этим ресурсам, в том числе в части проведения экспертизы качества медицинской помощи по всем случаям летальных исходов вследствие коронавирусной инфекции.

Росздравнадзор будет запрашивать первичную медицинскую документацию, затем передавать ее в ТФОМС. ТФОМС организует проведение экспертиз качества оказания медицинской помощи.

Действуют горячие линии Федерального и территориальных фондов ОМС для обращения застрахованных граждан

На горячую линию ФОМС и его территориальных фондов поступают обращения застрахованных по вопросам:

  • порядка получения плановой медицинской помощи, в том числе реабилитационных мероприятий;
  • получения плановой онкологической помощи;
  • порядка продления инвалидности и назначения групп инвалидности и др.

Также поступают вопросы относительно новой коронавирусной инфекции:

  • где сделать тест на коронавирус;
  • какие симптомы у коронавируса;
  • какие меры профилактики актуальны;
  • в течение какого времени могут появиться симптомы;
  • как получить больничный лист.

Сотрудники ФОМС дают разъяснения, при необходимости непосредственно взаимодействуют с медорганизациями по решению указанных вопросов, а также переадресуют обращения застрахованных по ведомственной принадлежности. Так, обращения граждан в ФОМС по вопросам плановой госпитализации относятся к полномочиям органов исполнительной власти субъектов РФ, ответственных за организацию оказания медицинской помощи. Поэтому такие обращения ФОМС перенаправляет в субъекты РФ и контролирует их рассмотрение.

Роль страховых представителей в период пандемии

В СМО продолжают работу страховые представители, основной задачей которых стало информирование застрахованных об условиях оказания медпомощи, консультирование по различным вопросам, сопровождение на этапах оказания медицинской помощи.

В период пандемии важность работы страховых представителей возросла. Страховые представители информируют пациентов о профилактике коронавируса, особенностях его распространения. Особое внимание уделяют способам инфицирования и его предотвращения, необходимым в кризисный период профилактическим мерам, значимости нахождения дома. Страховые представители проводят информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, особенно значимо сопровождение пациентов, имеющих хронические заболевания и состоящих под диспансерным наблюдением, – они используют электронную почту, обычную почту, звонки по телефону.