Загрузка ...
горячая линия 8 800 100 98 78

Территориальный фонд ОМС: защита прав застрахованных граждан - приоритетная задача

05.04.2021

img 2506 1Для её решения в 2016 году был создан единый контакт-центр в сфере ОМС, объединивший работу фонда и всех страховых медицинских организаций (далее – СМО). Первоначально контакт-центр работал в режиме работы операторов только в рабочие дни с аудиозаписью поступающих обращений в нерабочее время и последующей обязательной отработкой записанных обращений. Однако с января 2020 года контракт-центр в сфере ОМС работает в режиме 24/7. Теперь специалисты центра  консультируют дозвонившихся по различным вопросам предоставления медицинской помощи круглосуточно, в оперативном режиме. У них можно получить информацию:

- о получении полиса ОМС,

- о работе медицинских организаций,

- о том, какая помощь оказывается в рамках ОМС и в какие сроки,

- можно пожаловаться на нарушения своих прав, такие как взимание платы, отказ в оказании медицинской помощи и другие.

Также с января 2020 года контакт-центр был подключен к «горячей линии» Минздрава РФ с целью оперативной отработки обращений, поступивших на телефон  «горячей линии» Минздрава.

О том, что работа «горячей линии» приносит реальную пользу, говорит ежегодно растущая статистика звонков граждан, которые поверили, что их не оставят наедине с возникающими проблемами и окажут действенную помощь. Особенно важной стала эта работа в период угрозы распространения новой коронавирусной инфекции.

Рост обращений по телефону «горячей линии» за полных четыре года работы контакт-центра составил 84,4% (с 41,7 тысяч обращений в 2017 г. до 76,9 тысяч обращений в 2020г.). Количество обращений, поступивших непосредственно на телефон «горячей линии» Территориального фонда, выросла на 281% (с 2,6 тысяч обращений в 2017 г. до 9,9 тысяч обращений в 2020 г.).

По всем обращениям, требующим конкретной помощи гражданам, страховые представители СМО и сотрудники контакт-центра фонда оперативно связываются с руководителями медицинских организаций для решения проблемных вопросов.

Все поступившие устные и письменные обращения (письма граждан) фиксируются в едином электронном журнале. Это позволяет не только контролировать отработку каждого обращения, но также  анализировать и систематизировать все обращения. Ежеквартально фонд готовит аналитические материалы по работе с письменными и устными обращениями граждан. Руководителям медицинских организаций, по которым зафиксировано наибольшее число обращений, в том числе жалоб, граждан, фонд направляет подробную информацию о конкретных причинах обращений и оперативно принятых мерах. Эти сведения дают основу для управленческих решений руководителей медицинских учреждений, в целях недопущения подобных ситуаций в будущем. Также эта информация ежеквартально направляется руководителям СМО, в органы исполнительной власти.

Страховые медицинские организации обеспечивают информационное сопровождение застрахованных лиц через своих страховых представителей.

Страховой представитель I уровня - специалист контакт-центра СМО предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера (типовые вопросы).

Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, организующий информирование и сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе в ходе профилактических мероприятий (диспансеризация, профилактические, медицинские осмотры), защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, рассматривающий письменные обращения застрахованных лиц, при необходимости организующий экспертизу качества оказанной помощи.

Основными функциями контакт-центра ОМС являются:

  • прием и рассмотрение обращений граждан,
  • оказание справочно-консультативной помощи гражданам,
  • принятие мер в случае неудовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях,
  • обобщение и анализ обращений граждан с целью выявления системных проблем в сфере ОМС на территории Ростовской области,
  • разработка для органов и учреждений здравоохранения предложений и мероприятий, направленных на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи.

При появлении  вопросов об обязательном медицинском страховании и получении медицинской помощи по ОМС можно звонить на БЕСПЛАТНЫЙ КРУГЛОСУТОЧНЫЙ номер контактного центра ТФОМС Ростовской области – +7 (800) 100-98-78, либо найти номер «горячей линии» вашей страховой медицинской организации на нашем сайте rostov-tfoms.ru.