Загрузка ...
горячая линия 8 800 100 98 78

Изменения в программе ОМС: итоги работы в 2021 году подвели в ТФОМС Ростовской области

23.12.2021

wr 960В Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ростовской области рассказали о том, каким стал для организации уходящий год. В трудных условиях, связанных с распространением коронавируса, фонд не прекращал работу ни на один день, так как обязан обеспечивать финансирование медицинских организаций, помогающих гражданам в борьбе с инфекцией.

ИЗМЕНЕНИЯ В ПРОГРАММЕ ОМС

И в 2020 году, и в 2021 действия регионального Территориального фонда были обусловлены необходимостью выполнения требований, установленных федеральным и региональным законодательством. В соответствии с правовыми документами Территориальный фонд оперативно принимал меры для реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях пандемии.

- Был разработан и внесен целый ряд изменений в территориальную программу ОМС и тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области. А именно: вводились и неоднократно оптимизировались тарифы на медицинскую помощь, оказываемую пациентам с заболеванием новой коронавирусной инфекцией либо подозрением на нее, пациентам с другими респираторными инфекционными заболеваниями, тарифы подушевого финансирования медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, тарифы на долечивание и медицинскую реабилитацию пациентов, перенесших COVID-19. Тарифы на стационарное лечение COVID-19 установлены в зависимости не только от степени тяжести, но и от применения в конкретных случаях лечения дорогостоящими препаратами, необходимыми при развитии у пациента так называемого цитокинового шторма, - рассказал директор ТФОМС в Ростовской области Максим Григорьев.

МОНИТОРИНГ И ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Также работа Территориального фонда ОМС дополнилась значительным количеством мониторингов и отчетов, необходимых для анализа ситуации как по вопросам, непосредственно связанным с коронавирусом, так и по вопросам реализации территориальной программы ОМС в 2020-2021 гг.

- С помощью этих мониторингов анализируются не только выполнение объемов оказания медпомощи и ее финансирования, но также результаты экспертиз случаев лечения коронавирусной инфекции. Вообще задачи экспертов в сфере ОМС за период пандемии значительно расширились. Только один из примеров. Уже в течение нескольких лет в сфере ОМС в обязательном порядке подвергаются экспертизе качества медицинской помощи все 100% летальных исходов. Недавно перед экспертами поставили дополнительную задачу - провести экспертизы всей медпомощи, оказанной пациентам в течение месяца до летального исхода, – по чек-листам установленной формы, включающим целый перечень показателей оценки всего процесса лечения. Территориальный фонд, соответственно, сводит, анализирует и предоставляет в Федеральный фонд ОМС итоги экспертиз в разрезе медицинских организаций. Также проводятся экспертизы всех случаев оказания помощи пациентам с COVID-19 старше 70 лет. Эта работа необходима для улучшения оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией, снижения статистики тяжелых осложнений и летальных исходов, - объяснил важность мониторинга руководитель ТФОМС в Ростовской области.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ ОБ ОМС

2021 год ознаменовался также существенными изменениями законодательства об обязательном медицинском страховании. Значительно расширились и функции Территориального фонда.

- Позвольте просто привести примеры реализации некоторых новых функций здесь и сейчас.

Первый: осуществление медико-экономического контроля реестров счетов за медицинскую помощь Территориальными фондами ОМС. До 2021-го сплошной контроль реестров осуществляли страховые медицинские организации. Фонды занимались только межтерриториальными счетами. Сейчас медико-экономический контроль реестров счетов всех медицинских организаций системы ОМС Ростовской области полностью возложен на фонд.

Второй пример: значительно изменился порядок формирования реестра медицинских организаций системы ОМС. До 2021 года МО ежегодно до 1 сентября направляли в фонд уведомления о включении в реестр на бумажном носителе с определенным набором документов, а фонд проверял их и формировал реестр. Теперь уведомления подаются только в электронном виде после регистрации в ГИС ОМС. Набор сведений и документов, предоставляемых медицинскими организациями и проверяемых фондом, вырос в несколько раз. Эта работа, выполненная в короткие сроки, потребовала колоссальных усилий сотрудников фонда, но на сегодняшний день она успешно выполнена. Реестр МО на 2022 год сформирован, - подчеркнул спикер.

И третий пример: в течение 2021 года изменился порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также ее финансового обеспечения. Этот порядок в соответствии с новым законодательством утверждается Минздравом России.

НАША СПРАВКА

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не просто перечисляет средства, а управляет средствами ОМС на территории субъекта РФ. Территориальные фонды в соответствии с Федеральным законом об ОМС реализуют государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъекта РФ.

Средства ОМС предназначены для обеспечения гарантий:

- бесплатного оказания застрахованным лицам качественной и доступной медпомощи в рамках программ ОМС

- финансовой устойчивости ОМС, а, следовательно, и медицинских организаций, работающих в субъекте.

ТФОМС и СМО производят: экспертизы медпомощи (в т.ч. по всем летальным исходам), рассмотрение обращений граждан, обеспечивают работу «горячей линии» контакт-центра, информационное сопровождение граждан при плановой госпитализации, прохождении профилактических мероприятий, при диспансерном наблюдении и т.д.