БЕСПЛАТНАЯ
ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ

Контакт-центр
8 (800) 100-98-78

О работе контакт-центра в сфере ОМС

25.12.2018

Очень часто люди задают вопрос: «Куда я могу обратиться в случае нарушения моих прав касательно получения бесплатной медицинской помощи?».

Не только в случае нарушения прав, но и, например, в случае неясности каких-либо моментов при получении полиса ОМС или при обращении за медицинской помощью, можно и нужно обращаться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. Телефонные и интернет-контакты СМО содержатся в памятке, прилагаемой к полису при его выдаче.

Для улучшения информационной поддержки застрахованных по всей стране, в том числе и в нашей области, проведена работа по интеграции информационных ресурсов и созданы единые контакт-центры для приема обращений и оперативного решения содержащихся в них вопросов. Что касается страховых представителей (или, как иногда говорят, страховых поверенных), то их работа призвана повернуть вектор работы страховых компаний от финансово-экономических взаимоотношений с медицинскими организациями к индивидуальной работе с застрахованными гражданами, что по закону и является их главным приоритетом.

СМО не только должны гарантировать оплату медпомощи, но и организовать ее индивидуальный маршрут для каждого застрахованного. Лучше, если мы будем не разбирать жалобы постфактум, а максимально их профилактировать еще до того, как для них возникнет повод.
Поэтому узнайте в СМО о вашем страховом представителе, и обращайтесь к нему, когда еще не развился конфликт, а когда просто появились сомнения – а правильно ли все делается?

И еще одно важное замечание. Согласно гражданскому законодательству, обращаться в защиту своих прав должен гражданин, права которого нарушены, или его законный представитель с должным образом оформленными полномочиями. Существуют ведь и законы о защите персональных данных и о врачебной тайне. Поэтому, если обращается с жалобой без доверенности даже близкий родственник – жена или муж, сын или дочь пациента, такое обращение не может быть поводом для экспертизы, детальные результаты рассмотрения не могут быть сообщены заявителю.

Итак, в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования «О создании контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования» в Ростовской области функционирует контакт-центр, объединяющий Территориальный фонд ОМС и все страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС на территории области. Работа центра проходит в круглосуточном режиме. Каждый позвонивший может получить ответы на вопросы:
- о получении полиса ОМС,
- о работе медицинских организаций,
- о том, какую помощь можно получить в рамках ОМС и в какие сроки,
- можно пожаловаться на нарушения, такие как взимание платы, отказ в оказании медицинской помощи.

Фондом и страховыми медицинскими организациями ведется активная популяризация деятельности контакт-центра, в том числе информирование граждан о телефонах и режиме его работы. Количество обращений в контакт-центр в сфере ОМС стабильно растет, что закономерно объясняется эффективностью и оперативностью его работы. Им хотят воспользоваться все большее количество граждан.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают работу с устными обращениями граждан через администраторов и операторов контакт-центров.

Администратор контакт-центра - специалист ТФОМС, осуществляющий контроль и анализ работы с обращениями граждан, поступившими по телефону, разрабатывающий предложения и мероприятия, направленные на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи, эффективной работы страховых медицинских организаций.

Оператор 1 уровня - специалист контакт-центра, непосредственно осуществляющий работу (сканирование входящих звонков, переадресация, фиксирование) с устными обращениями граждан, поступившими по телефону "Горячей линии", в соответствии со стандартами обслуживания по вопросам ОМС справочно-консультационного характера.

Оператор 2 уровня - специалист ТФОМС или страховой медорганизации, деятельность которого направлена на предоставление информации по вопросам ОМС справочно-консультационного характера, на принятие мер в случае неудовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях, а также работой СМО.

Страховые медицинские организации обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней.
Страховой представитель I уровня - специалист контакт-центра СМО предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера (типовые вопросы).

Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий (диспансеризация, профилактические, медицинские осмотры), на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, рассматривающий письменные обращения застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

Основными функциями контакт-центра ОМС являются:
- прием и рассмотрение обращений граждан,
- оказание справочно-консультативной помощи гражданам,
- принятие мер в случае неудовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях,
- обобщение и анализ обращений граждан с целью выявления системных проблем в сфере ОМС на территории Ростовской области,
- разработка для органов и учреждений здравоохранения предложений и мероприятий, направленных на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи.

Все поступившие в контакт-центр обращения регистрируются в едином журнале регистрации обращений, что позволяет проводить учет и своевременный анализ обращений граждан.

Согласно электронному журналу за 9 месяцев 2018 года общее количество устных обращений, рассмотренных страховыми представителями СМО – 80425.

За этот период зарегистрировано и рассмотрено страховыми медорганизациями 1238 письменных обращений, ТФОМС Ростовской области - 223 письменных обращений.

В III квартале 2018 года поступило 28,8 тысяч письменных и устных обращений граждан, в т.ч. непосредственно в фонд поступило около – 2,1 тысяч обращений граждан, в страховые медицинские организации около 26,7 тысяч обращений. Из них на «горячую линию» Контакт-центра за III квартал 2018 года поступило более 13,2 тысяч обращений, в том числе на телефоны фонда –1,4 тысячи обращений и на телефоны страховых медицинских организаций –11,8 тысяч обращений.

В числе обращений, поступивших на телефон «горячей линии» наибольший удельный вес занимают вопросы, связанные с получением полисов ОМС – 44,6%; 28,6% – вопросы о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС; 6,5% - об организации работы медицинских организаций.

Снизилось количество обращений по поводу выбора врачей в медицинской организации. В III квартале 2018 г. таких обращений наблюдалось 232 (во II квартале 2018 г. – 374 обращения). Однако возросло количество обращений по поводу прикрепления к медицинским организациям – 514 обращений или на 10,3% больше по сравнению со II кварталом 2018 г.

По-прежнему остается высоким удельный вес обращений, касающихся лекарственного обеспечения в медицинских организациях – 475 обращений или 5,1% от всех вопросов, касающихся медицинской помощи.

По всем обращениям, требующим конкретной помощи гражданам, сотрудниками Контакт-центра в контакте с руководителями медицинских организаций было оперативно оказано содействие в решении проблемных вопросов.

Если у Вас есть какие-либо вопросы об обязательном медицинском страховании и получении медицинской помощи, то БЕСПЛАТНЫЙ номер контактного центра ТФОМС – +7 (800) 100-98-78, либо найти номер вашей страховой медицинской организации на нашем сайте rostov-tfoms.ru.