В год пандемии ТФОМС Ростовской области не прекращал работу ни на один день

Алексей Решетников:
«В год пандемии ТФОМС Ростовской области не прекращал работу ни на один день»

Первоочередной задачей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области в этом году стало обеспечение финансовой стабильности медицинских учреждений системы ОМС и доступность медицинской помощи для граждан.

 

–В  год пандемии взаимодействие с органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями и медорганизациями осуществлялось в основном дистанционно. Сейчас, при смягчении ограничений, соблюдаются все необходимые требования, — рассказывает директор ТФОМС Ростовской области Алексей Решетников.

Особенности программы

Медицинские услуги, которые могут получить жители Ростовской области, каждый год немного меняются. По сравнению с 2019 годом, в Территориальной программе ОМС на 2020 год были предусмотрены следующие особенности: приоритетность профилактической работы амбулаторно-поликлинического звена, выделены отдельные тарифы на некоторые виды диагностических исследований, усилено финансирование оказания помощи онкологическим больным, увеличены объемы финансирования медицинской реабилитации и т. д.

Новые условия работы

На период угрозы распространения коронавирусной инфекции были установлены особые условия работы системы ОМС: приостановлено проведение диспансеризации и профосмотров без сокращения финансирования поликлиник; ограничено направление на плановую медицинскую помощь в стационарах. Неотложная, скорая и экстренная стационарная помощь при ОРВИ, гриппе, пневмонии, COVID-19 осуществляется независимо от установленных плановых объемов. В террпрограммы ОМС введены лабораторные исследования на коронавирус. Продлены без ограничения сроки действия
временных свидетельств, заменяющих
полис ОМС и т. д.

По словам Алексея Решетникова, в этом году были внесены изменения в тарифное соглашение. Установлены тарифы для оплаты стационарной помощи при COVID-19. В зависимости от тяжести случая оплата составляет от
176 тыс. рублей при среднетяжелом течении до 426 тыс. при крайне тяжелом. На 10% увеличены тарифы стационарного лечения всех респираторных заболеваний, не относящихся к коронавирусу. Введены тарифы для оплаты тестирования на COVID-19. На 60% увеличен подушевой норматив финансирования поликлиник за счет средств, планируемых ранее на профилактические
мероприятия.

Анализ
финансовой ситуации

ТФОМС Ростовской области проводит ежемесячный анализ финансовой ситуации в разрезе каждой медицинской организации: выполнение объемов оказания медпомощи, ее стоимость, использование коечного фонда, динамика количества госпитализаций и их исходов, в том числе отдельно по случаям коронавирусной инфекции.

В настоящее время в регионе развертываются дополнительные койки для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19. Во многих муниципальных медицинских организациях развернуты также койки для долечивания пациентов, выписываемых из ковидных госпиталей. С ноября в Тарифное соглашение включены специальные тарифы для оплаты таких случаев долечивания.

— С учетом этого возникает риск превышения к концу года объемов стационарной помощи по сравнению с запланированными в территориальной программе ОМС. Однако существующие механизмы финансирования позволяют нам уверенно рассчитывать на то, что эти объемы будут своевременно оплачены Фондом.

Доступность
всех видов помощи

Мобилизация территориального здравоохранения на борьбу с коронавирусом не должна приводить к ограничению доступности других видов медицинской помощи.

По профилю «онкология» за 10 месяцев в стационарных условиях было оказано медицинских услуг на сумму 5,2 млрд рублей. Выполнено 12 788 случаев высокотехнологичной медицинской помощи на сумму более 2 млрд. Запланированные объемы специализированной онкологической помощи удалось сохранить.

На территории Ростовской области профилактические медицинские осмотры и диспансеризация населения не проводились с апреля по июль до частичного возобновления с 1 августа.

В связи с этим в январе-октябре общее количество граждан, прошедших профилактические мероприятия, составило 678,5 тыс. человек — то есть всего 38,5% от подлежащих осмотрам в
2020 году.

На данный момент продолжают действовать ограничения на проведение в медицинских организациях профилактических медосмотров и диспансеризации для граждан в возрасте 65 лет и старше, а также граждан, имеющих хронические заболевания.

Защита прав застрахованных

В период противоэпидемических ограничений количество поступающих обращений дончан в службы СМО и ТФОМС по защите прав застрахованных в этом году существенно возросло.
В основном это вопросы, касающиеся организации получения медицинской помощи, сроков ее ожидания, содействия в своевременном заборе биоматериала для исследования на COVID-19.

Страховые представители СМО продолжают вести работу по информированию застрахованных, особенно людей из групп риска, о профилактике коронавирусной инфекции, возможности прохождения профилактических мероприятий.

Регистрируется рост количества письменных жалоб. Это прямо либо косвенно связано с высокой нагрузкой на медицинские организации и лаборатории, дефицитом кадров, в том числе вследствие заболеваемости медиков.

Проверки и нарушения

При проверках медорганизаций специалистами страховых медицинских организаций выявляются нарушения в части ненадлежащего оказания медицинской помощи, ограничения ее доступности и оформления медицинской документации.

Особое внимание при проведении экспертных мероприятий уделялось и уделяется вопросам контроля качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями: контроль сроков установления диагноза, постановки на диспансерное наблюдение, своевременного назначения противоопухолевого лечения. Обязательной экспертной проверке подвергаются все случаи с применением химиотерапии при лечении онкологических пациентов.

Также безусловными приоритетами в экспертной работе СМО в настоящее время является выявление нарушений при оказании медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией, острыми сосудистыми заболеваниями, а также пациентам с хроническими заболеваниями, включенным в группу диспансерного наблюдения.

В целом в первом полугодии 2020 года по результатам проведенных контрольно-экспертных мероприятий финансовые санкции уменьшились по сравнению с аналогичным периодом 2019 года.

При этом надо учесть, что с апреля этого года в полном объеме страховыми медицинскими организациями проводились только целевые экспертизы
по поводам, определенным соответствующими нормативными актами. Проведение плановых экспертных мероприятий было приостановлено в связи с реализацией мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции.

В течение последних двух лет сумма финансовых санкций, применяемых страховыми медицинскими организациями к медучреждениям, составляет менее 1% от суммы средств, заработанных медицинскими организациями.

Задачи и цели на 2021 год

— В ближайшие годы мы планируем реализовать задачи, которые поставлены перед системами здравоохранения и ОМС нацпроектом «Здравоохранение» и включенными в него федеральными проектами, несмотря на все трудности, которые возникли в этом году из-за пандемии, — говорит Алексей Решетников.

В проекте закона «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» доходы и расходы в 21-м году составляют 54,9 млрд рублей с ростом 2,2% к 2020 году (или на
1,2 млрд рублей больше).

Врезки:

В 2020 году в реестре медорганизаций, включенных в систему обязательного медицинского страхования, насчитывается 274 медицинских организаций, в том числе 168 относящихся к государственной или муниципальной форме собственности и 105 частных. Страховых медицинских организаций в Ростовской области на сегодняшний день пять.

Фактическая сумма финансирования территориальной программы ОМС за январь-ноябрь составила 45,7 млрд рублей. Сумма оплаченных счетов за лечение пациентов с диагнозом COVID-19 за апрель-ноябрь составила 3,2 млрд рублей.

 

За девять месяцев этого года на выполнение Территориальной программы ОМС Ростовской области направлено на 2,4 млрд рублей, чем за аналогичный период 2019 года. В целом в 2020 году доходы фонда запланированы с увеличением по сравнению с прошлым годом и составляют 53,8 млрд рублей, что на 3,7 млрд больше прошлогодних.

 

 

По всем вопросам ОМС и СМО ростовчане могут обращаться
на бесплатную горячую линию
в контакт-центр ТФОМС
по телефону 8 (800)-100-98-78