Что важно знать об обязательном медицинском страховании?

1. Реестр медицинских услуг. Какие услуги по полису ОМС должны оказываться бесплатно? Какие услуги не входят в перечень бесплатно оказываемых? Где найти перечень этих услуг? Опубликован ли он в открытом доступе? Должен ли находиться на информационных стендах медицинских учреждений? Отличается ли перечень оказываемых услуг по полису для работающих и неработающих граждан?

Документом, устанавливающим «пределы» бесплатности медицинской помощи, то есть объемы финансовой ответственности государства по оплате медицинской помощи, является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации на соответствующий год. В каждом субъекте РФ на основе федеральной Программы каждый год принимается своя Территориальная программа государственных гарантий, конкретизирующая и дополняющая федеральную.

Оба этих документа включают своей составной частью соответственно Базовую и Территориальную программы обязательного медицинского страхования.

Эти документы публикуются в том же порядке, как и другие правительственные документы. Кроме того законом предусмотрена обязательность опубликования территориальной программы на официальных сайтах региональных органов управления здравоохранением и ТФОМС. Территориальная программа должна размещаться на информационных стендах СМО и медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

Важно понимать следующее. Программа государственных гарантий устанавливает не реестр медицинских услуг, а  перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, и перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь, специализированная в том числе высокотехнологичная,  скорая и паллиативная медицинская помощь. Формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая. Условия, в которых оказывается медицинская помощь: вне медицинской организации, амбулаторная, дневной стационар, стационар.

Медицинская помощь по Программе государственных гарантий оказывается на основе порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Таким образом, бесплатно должны оказываться медицинские услуги не по какому-то ограниченному перечню. Бесплатно должны оказываться любые услуги, если они предусмотрены стандартами медицинской помощи и назначены по показаниям в соответствии с существующими порядками оказания медицинской помощи.

Для работающих и неработающих граждан гарантии равны.

2. Существуют ли ограничения в обращении человека за медицинской помощью по полису? В каких случаях требуются направления в медицинские учреждения, а в каких можно обращаться за помощью без направления?

Полис ОМС удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Однако надо понимать, что также на всей территории РФ действует единый порядок выбора медицинской организации.

Согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

То есть выбирать самостоятельно можно лишь медицинскую организацию, к которой мы прикрепляемся для получения первичной медико-санитарной помощи.

Важно понимать: вы выбираете только одну поликлинику и будете «откреплены» от всех других. Ваша амбулаторная карта будет переслана в выбранную вами медицинскую организацию.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой (например, наличие свободного «окна» в расписании приемов врача, места для госпитализации в установленные программой предельные сроки ожидания).

Иными словами, бесплатная помощь любых врачей-специалистов (не участковых), в том числе диагностическая и консультативная, любая плановая госпитализация в стационар возможны только при наличии направления поликлиники, к которой вы прикреплены.

Для некоторых видов плановой специализированной помощи (например, высокотехнологичной) существуют особые правила направления пациентов, когда требуется согласование минздрава области.

То есть без направления бесплатная помощь оказывается:

А) участковой службой по месту прикрепления застрахованного;

Б) персоналом кабинетов неотложной помощи в поликлинике;

В) скорой медицинской помощью;

Г) в иных случаях, когда медицинская помощь не может быть отсрочена по состоянию пациента (помощь в экстренной форме).

Во всех остальных случаях помощь, оказываемая по программе госгарантий (то есть бесплатно) требует наличия направления.

3. Что нужно помнить о платных медицинских услугах?

Медицинские организации, в том числе работающие в системе ОМС, имеют право оказывать медицинскую помощь на платной основе.

Если Вам предлагают любую платную медицинскую помощь, нужно помнить:

Первое. Предлагающая такие услуги медицинская организация обязана Вам разъяснить: как (где, на каких условиях, в каком порядке) эту медицинскую помощь можно получить бесплатно по программе госгарантий – где и как получить направление, в какие сроки и по какому стандарту должна быть оказана бесплатная помощь, каков при этом будет перечень жизненно необходимых лекарств, предоставляемых бесплатно и т.д.

Второе. Платная помощь может быть Вам оказана только по Вашему добровольному желанию и никак иначе. Если Вы сомневаетесь – а надо ли платить – обратитесь сначала в контакт-центр ОМС или к представителю СМО, проконсультируйтесь, взвесьте. 

Третье. Обязателен письменный договор с Вами на платные медицинские услуги. О произведенной оплате обязательно выдается платежный документ (квитанция, чек). Если этих документов нет – услуга заведомо незаконна, и за восстановлением своих прав нужно обращаться уже не в страховую компанию или фонд ОМС, а в правоохранительные органы.

Если Вам говорят: заплатите, а потом предъявите чеки, и страховая компания, выдавшая полис ОМС, возместит затраты – это неправда. СМО не имеет права производить никакие выплаты гражданам из средств ОМС. Эти средства расходуются строго на оплату счетов медицинских организаций.