О полисе обязательного медицинского страхования (ОМС)

• Что такое полис ОМС
• Порядок оформления полиса ОМС
• Замена полиса ОМС
• Срок действия полиса ОМС
• Замена СМО
• Оформление полиса ОМС по доверенности
• Узнать название СМО, в которой Вы застрахованы, и номер полиса ОМС

Что такое полис ОМС

Полис обязательного медицинского страхования удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

По полису ОМС гражданин имеет право получить медицинскую помощь в медицинских организациях, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

Сейчас существует 3 вида полиса ОМС: на материальном носителе в бумажном формате, в виде пластиковой карты с электронным носителем, а также с 01.12.2022 в цифровом формате, который представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н с 1 декабря 2022 изменены единые требования к полису обязательного медицинского страхования.

Полис ОМС может быть выдан:

- в виде выписки из единого регистра застрахованных лиц (представляет собой документ на бумажном носителе), которую можно получить в офисе страховой медицинской организации (рис.2);

- в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде), сформированного через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (ЕПГУ).

Полисы единого образца в форме бумажного бланка или в виде пластиковой карты, полученные до 1 декабря 2022 года действительны в течение всего периода действия полиса ОМС и замены не требуют (рис.1). Медицинскую помощь по ним оказывают в полном объеме, во всех медицинских организациях, работающих в системе ОМС. Полисы ОМС, выданные до 1 мая 2011 года, являются действующими, но их рекомендуется заменить на полисы ОМС единого образца, которые содержат актуальные персональные данные.

Рис. 1 – образец полисов единого образца пластиковой и бумажной формы.

Рис. 2 – образец Выписки из Единого регистра застрахованных лиц о полисе ОМС.

Порядок оформления полиса ОМС

После введения новой формы полиса (цифровой полис ОМС), порядок получения полиса претерпел ряд небольших изменений. Помимо личного обращения в страховую медицинскую организацию, полис обязательного медицинского страхования можно получить путём подачи заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц в форме электронного документа посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций).

Нужно сказать, что на сегодняшний день из 4,1 миллиона застрахованных людей в Ростовской области более 4 миллионов уже получили полисы ОМС единого образца. Как быть тем, кто этого еще не сделал?

Если возникла необходимость замены полиса ОМС или получения полиса человеком, который по каким-то причинам не был застрахован ранее, то необходимо:

Первое: выбрать СМО из числа работающих на территории Ростовской области:

Второе: подать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявление о включении в Единый регистр застрахованных лиц путем личного обращения (или через представителя) в страховую медицинскую организацию с полным пакетом документов, в соответствии с законодательством РФ, или путём подачи заявления через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

После оформления указанного заявления данные передаются в Единый регистр застрахованных лиц. Запись формируется при первоначальном включении сведений о застрахованном лице в Единый регистр застрахованных лиц территориальным фондом, который в течение одного рабочего дня со дня формирования реестровой записи информирует о формировании полиса страховую медицинскую организацию, принявшую заявление.

Третье: по запросу застрахованного лица страховая медицинская организация предоставляет Выписку из Единого регистра застрахованных лиц (цифровой полис ОМС), по которому застрахованное лицо может обратиться в медицинскую организацию для получения медицинской помощи.

Если Вы застрахованы в системе ОМС и у вас есть бумажный или пластиковый полис, то в Едином регистре застрахованных лиц уже сформирован Ваш цифровой полис. Территориальный фонд в течение одного рабочего дня уведомляет застрахованное лицо либо представителя (в том числе законного представителя) о наличии действующего полиса и об отказе во включении в единый регистр застрахованных лиц с указанием мотивов отказа.

Замена полиса ОМС

Полис подлежит обязательному переоформлению при:

1) изменении фамилии, имени, отчества;

2) изменении даты рождения и пола застрахованного лица;

3) установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;

4) необходимости продления полиса постоянно и временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства, лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС и иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС (указанным в пунктах 38-42 Правил ОМС), при сохранении у них права на ОМС в следующем календарном году.

Переоформление полиса осуществляется в страховой медицинской организации на основании заявления застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) о переоформлении при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и документов, подтверждающих изменения.

Посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) указанное заявление не подается.

Срок действия полиса ОМС

Гражданам Российской Федерации полис ОМС формируется без ограничения срока действия.

Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства формируется полис со сроком действия до конца текущего календарного года.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС, временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС формируется полис со сроком действия до конца текущего календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, действия разрешения на временное проживание, трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС, исполнениями ими соответствующих полномочий.

Важно! При обращении граждан для оформления полиса в период с 1 ноября до 31 декабря текущего года, полис выдается со сроком действия до конца следующего календарного года, но не более срока пребывания, действия разрешения на временное проживание, действия трудового договора или исполнения соответствующих полномочий, в том числе для иностранных граждан, предъявляющих вид на жительство.

Полис обязательного медицинского страхования признается недействительным в случае прекращения гражданства Российской Федерации при отсутствии оснований для признания лица застрахованным лицом в соответствии с частью 1 статьи 10 настоящего Федерального закона - со дня поступления сведений о лицах, гражданство Российской Федерации которых прекращено.

Замена СМО

Застрахованное лицо имеет право на замену СМО, перечень которых размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (Реестр СМО).

Застрахованные лица имеют право заменить страховую медицинскую организацию, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации. Для этого следует подать  заявление о выборе СМО во вновь выбранную страховую медицинскую организацию. Порядок подачи заявления установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

В случае наличия у застрахованного лица полиса на материальном носителе страховая медицинская организация вносит сведения о выбранной страховой медицинской организации в полис на материальном носителе (на полис единого образца в виде пластиковой карты с электронным носителем информации сведения вносятся при наличии у застрахованного лица пароля доступа держателя пластиковой карты).

При отсутствии полиса на материальном носителе страховая медицинская организация, по запросу застрахованного лица, выдает выписку из единого регистра застрахованных лиц, содержащую сведения о полисе в соответствии Правилами обязательного медицинского страхования.

Оформление полиса ОМС по доверенности

Правилами обязательного медицинского страхования установлено, что выбор или замену страховой медицинской организации застрахованное лицо имеет право осуществить лично или через своего представителя.

При подаче заявления в страховую медицинскую организацию через представителя, помимо основных документов застрахованного лица, прилагаются и документы (или заверенные копии) его представителя:

‑ документ, удостоверяющий личность;

‑ СНИЛС (при наличии);

‑ полис (при наличии);

‑ доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации.

Доверенность составляется в простой письменной форме и не требует нотариального заверения. Образец доверенности можно получить в офисе страховой медицинской организации или на официальном сайте выбранной страховой медицинской организации.

При подаче заявления в страховую медицинскую организацию через законного представителя, помимо основных документов застрахованного лица прилагаются и документы (или заверенные копии) его законного представителя:

‑ документ, удостоверяющий личность;

‑ документ, удостоверяющий статус законного представителя;

‑ СНИЛС (при наличии);

‑ полис (при наличии).

В случае, когда от имени застрахованного действуют законные представители, в доверенности необходимости нет. Законными представителями ребенка являются его родители, усыновители, опекуны, приемные родители или попечители, у которых он находится на иждивении.

Узнать название СМО, в которой Вы застрахованы, и номер полиса ОМС

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных" запрашиваемая информация является конфиденциальной. Уточнить наименование страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис, Вы можете на официальном сайте ТФОМС Ростовской области по реквизитам полиса, ЕНП, СНИЛС, УДЛ (на главной странице сайта «Проверить данные полиса ОМС»).