Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области информирует.

В связи с вступлением в силу с 01.12.2022 изменений в Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в части формы полиса обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС) и переходом на единый регистр застрахованных лиц, необходимо актуализировать данные регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

По этой причине рекомендуем застрахованным гражданам проверить данные полиса ОМС и в кратчайшие сроки обратиться в офис своей страховой медицинской организации в следующих случаях:

1. Вы не забрали свой полис ОМС в страховой медицинской организации, имеете на руках временное свидетельство, срок действия которого истек.
2. Изменился документ, удостоверяющий личность, в том числе в следующих случаях: получение паспорта по достижении 14 лет, замена паспорта в 20 и 45 лет. Требуется актуализация данных полиса ОМС в офисе страховой медицинской организации.
3. Вы имеете полис ОМС старого образца, полученный до 01.01.2011. В связи с вступлением Федерального закона в силу с 01.01.2011, застрахованные лица, имеющие на руках действующие полисы ОМС, выданные до 01.01.2011, не являются лицами, реализовавшими право на выбор СМО. Чтобы реализовать право на выбор СМО Вы можете обратиться в страховую медицинскую организацию для получения полиса и актуализации персональных данных.
4. В едином регистре застрахованных лиц отсутствует информация о номере Вашего страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС). Требуется актуализация персональных данных в офисе страховой медицинской организации.

Контактные данные страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ростовской области, размещены в разделе «Гражданам/Реестр пунктов выдачи полисов ОМС».

1.На сайте ЕПГУ отражаются данные единого регистра застрахованных лиц (ЕРЗ). Если Вам пришел статус, что данные о полисе обязательного медицинского страхования (ОМС) не  найдены, обратитесь в свою страховую медицинскую организацию для сверки персональных данных, которые были предоставлены Вами при получении полиса ОМС с персональными данными, размещенными Вами на портале ЕПГУ.

2.Для того, чтобы Ваш полис ОМС отразился в личном кабинете ЕПГУ, Вам необходимо:

1. Зайти в свой Профиль > Согласия и доверенности.
2. Выбрать в списке Согласие от «Фонда обязательного медицинского страхования» и отозвать его.
3. Переместиться в раздел «Документы» > «Здоровье» и по кнопке «Запросить» включить обновление данных.

!В случае утраты полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) на бланке, выдача дубликата не производится. После 1 декабря 2022 года застрахованное лицо или его законный представитель может запросить СМО выдать выписку из единого регистра застрахованных лиц сведений о действующем полисе ОМС.

Окончание срока действия полиса ОМС

Постоянно или временно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданам, лицам без гражданства (за исключением неработающих членов семей высококвалифицированных специалистов, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лицам, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» полисы ОМС формируются на срок не более чем до конца текущего календарного года. При оформлении полиса в период с 1 ноября по 31 декабря текущего года, выдается полис со сроком действия до конца следующего календарного года, но не более срока пребывания, действия вида на жительство, действия разрешения на временное проживание, действия трудового договора или исполнения соответствующих полномочий.

Переоформление полиса осуществляется на основании заявления застрахованного лица или его законного представителя при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и документов, подтверждающих право на ОМС.

Отказ в выдаче полиса ОМС

В случае выявления действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение трех рабочих дней со дня получения сведений уведомляет застрахованное лицо либо представителя (в том числе законного представителя) об отказе во включении в единый регистр застрахованных лиц с указанием мотивов отказа.

В случае выявления факта замены застрахованным лицом страховой медицинской организации чаще, чем один раз в течение календарного года, не связанное с изменением места жительства или с прекращением действия договора о финансовом обеспечении, страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня со дня получения указанных сведений уведомляет застрахованное лицо либо представителя (в том числе законного представителя), подавшего заявление об отказе в замене страховой медицинской организации с указанием мотивов отказа.

Не подлежат обязательному медицинскому страхованию военнослужащие и приравненные к ним лица, то есть в получении полиса им будет отказано.

Застрахованное лицо вправе иметь только один полис и осуществлять замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября.

Некорректные действия сотрудников СМО

Если действия сотрудника страховой медицинской организации в отношении Вас некорректны или вызывают у Вас вопросы, необходимо позвонить на горячую линию Контакт-центра территориального фонда ОМС Ростовской области 8-800-100-98-78 (звонок по России бесплатный).

Права и обязанности застрахованных лиц регламентируются статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (с изменениями и дополнениями) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

! Застрахованные лица имеют право на:

1. бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
   а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
   б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
6. получение от Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица, указанные в части 1.1 статьи 10 настоящего Федерального закона, приобретают права, установленные частью 1 настоящей статьи, при уплате за них страхователями, указанными в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, страховых взносов на обязательное медицинское страхование в течение не менее трех лет.

! Застрахованные лица обязаны:

При обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе (за исключением застрахованных лиц, указанных в части 1.1 статьи 10 настоящего Федерального закона) или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении) *.

* Застрахованные лица при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения медицинской помощи в экстренной форме:

1. в течение переходного периода, сроки которого установлены частью 1 статьи 13 Федерального закона N 168-ФЗ (со дня официального опубликования настоящего Федерального закона и до 31 декабря 2025 года устанавливается переходный период), предъявляют полис на бланке либо выписку о полисе, а при наличии технической возможности однозначной идентификации застрахованного лица в едином регистре застрахованных лиц идентификация застрахованных лиц может осуществляться при предъявлении застрахованным лицом или представителем (в том числе законным представителем) документа, удостоверяющего личность застрахованного лица;
2. по истечении переходного периода, сроки которого установлены частью 1 статьи 13 Федерального закона N 168-ФЗ, предъявляют по своему выбору полис на бланке, выписку о полисе, либо документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении).

Для получения полиса ОМС необходимо обратиться в любую страховую медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ростовской области.

Документы, необходимые для получения полиса ОМС:

• для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии).

Выдается полис со сроком действия до конца календарного года.

• для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; СНИЛС (при наличии).

Выдается полис со сроком действия до конца календарного года.

• для иностранных граждан, временно проживающих на территории РФ:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии).

Выдается полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

• для лиц без гражданства, временно проживающих на территории РФ:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; СНИЛС (при наличии).

Выдается полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

• для лиц, имеющих право на получение медицинской помощи в соответствии с законом «О беженцах»:

удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.

Выдается полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах.

Важно! Иностранные граждане, временно пребывающие на территории РФ, обязательному медицинскому страхованию не подлежат, кроме лиц, пребывающих на территории Российской Федерации в соответствии с договором о ЕАЭС.

• для лиц, временно пребывающих на территории Российской Федерации в соответствии с договором о ЕАЭС, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г, трудящихся иностранных граждан государств - членов ЕАЭС, а также работающих на территории Российской Федерации членов Коллегии ЕЭК, должностных лиц (граждане государств - членов ЕАЭС, назначенные на должности директоров департаментов ЕЭК и заместителей директоров департаментов указанной комиссии), сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации (граждане государств - членов ЕАЭС на основе заключаемых с ними трудовых договоров (контрактов) и не являющиеся должностными лицами):

1) для временно пребывающих в Российской Федерации трудящихся государств - членов ЕАЭС:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; СНИЛС (при наличии); трудовой договор трудящегося государства – члена ЕАЭС; отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания.

Выдается полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС.

2) для членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; СНИЛС (при наличии); документ, подтверждающий отношение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС.

Выдается полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

Своевременное оформление полиса ОМС новорожденному гарантирует Вашему малышу оказание бесплатной медицинской помощи в полном объеме.

Поэтому родителям или иным законным представителям важно выбрать страховую медицинскую организацию, которая будет осуществлять информационное сопровождение и защиту прав застрахованного по ОМС малыша на всех этапах оказания ему медицинской помощи.

Новорожденный ребёнок может получать медицинскую помощь по полису ОМС матери или другого законного представителя со дня рождения и ещё в течение тридцати дней с момента выдачи свидетельства о рождении.

С 01.12.2022 все новорожденные автоматически вносятся в Единый регистр застрахованных лиц на основании свидетельства о рождении, выданного органами ЗАГС.

Если Вы получили информацию посредством личного кабинета Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) о едином номере полиса обязательного медицинского страхования Вашего новорожденного ребёнка с указанием страховщика - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (60000), Вам необходимо выбрать одну из СМО, работающих в сфере ОМС на территории Ростовской области для регистрации ребёнка в качестве лица, застрахованного по ОМС.

Реестр СМО, а также информация об их пунктах выдачи полисов ОМС на территории Ростовской области размещены на официальном сайте ТФОМС Ростовской области: https://rostov-tfoms.ru/ в разделе «Гражданам», в подразделе «Реестры ОМС», «Реестр пунктов выдачи полисов ОМС».

Документы, необходимые для получения полиса ОМС:

• свидетельство о рождении;
• СНИЛС ребёнка (при наличии);
• документ законного представителя (документ, удостоверяющий личность; документ, удостоверяющий статус законного представителя; СНИЛС (при наличии)).

В страховой медицинской организации Вы можете получить выписку о полисе ребёнка из единого регистра застрахованных лиц.

Если в течение тридцати дней заявление о выборе СМО не было подано, новорожденный будет считаться застрахованным лицом страховой медицинской организаций, определенной Территориальным фондом ОМС в порядке, установленном Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Гражданам Российской Федерации полис формируется без ограничения срока действия.

Для получения полиса ОМС необходимо обратиться в любую страховую медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ростовской области.

Документы, необходимые для получения полиса ОМС гражданами Российской Федерации:

• для детей в возрасте до 14 лет:

свидетельство о рождении;

СНИЛС (при наличии);

• в возрасте 14 лет и старше:

документ, удостоверяющий личность;

СНИЛС (при наличии).

Для граждан до достижения совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется одним из родителей или другим законным представителем при предоставлении следующих документов:

для законного представителя:

- документ, удостоверяющий личность;

- документ, удостоверяющий статус законного представителя;

- СНИЛС (при наличии);

- полис (при наличии);

для представителя:

- документ, удостоверяющий личность;

- СНИЛС (при наличии);

- полис (при наличии);

- доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации (в простой письменной форме, без заверения).

Вниманию медицинских организаций!

Для включения медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальной программе ОМС в 2025 году, необходимо подать в ТФОМС Ростовской области уведомление (в форме электронного документа в ГИС ОМС) в срок до 1 сентября 2024 года.

С информацией о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования можно ознакомиться здесь.

С порядком подключения медицинских организаций к ГИС ОМС можно ознакомиться здесь.

• Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.04.2024)
• Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2024)
• Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 09.06.2023)"Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2020 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи>(ред. от 30.03.2022)
• Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 13.12.2022) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643)
• Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.05.2012 N 24278)
• Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ (ред. от 04.08.2023) "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"
• Постановление Правительства РО от 25.12.2023 N 954 (ред. от 19.04.2024) "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов"
• Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 (ред. от 23.03.2024) "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025-2026 годов"
• Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.03.2013 N 27617)

По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за её оказание, следует обращаться в:

- администрацию медицинской организации  - к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;

- в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, - очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;

- территориальный орган управления здравоохранением и  территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

- общественные советы (организации) по защите прав пациентов  при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;

- профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;

- федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.